سارا انگلستان در حال جمع کردن لباس های شکارچیان ارواح برای هالووین بود که متوجه شد کودکش حالش خوب نیست.
پسر 3 ماهه او، آماری واکا، دو ماه قبل تحت عمل جراحی قلب باز قرار گرفته بود، بنابراین او با متخصص قلب خود تماس گرفت و او توصیه کرد او را معاینه کند. انگلستان پدربزرگ و مادربزرگ آماری را مأمور کرد تا با سه خواهر و برادر بزرگ‌ترش کار کنند و به اورژانس محلی رفتند.
به گفته او، هنگامی که انگلستان و نوزاد به مرکز پزشکی ناتیویداد در سالیناس، کالیفرنیا رسیدند، پزشکان متوجه شدند که آماری در حال تقلای نفس کشیدن است و به او گفتند که فوراً به مراقبت های تخصصی نیاز دارد، هر یک از دو بیمارستان بزرگ در منطقه ابتدا افتتاحیه داشته باشد.
مادرش گفت که عماری به سرعت در حال کاهش بود. پزشکان لوله ای را در گلوی او گذاشتند و از کیسه ای برای فشار دادن دستی هوا به داخل ریه های او برای بیش از یک ساعت استفاده کردند تا سطح اکسیژن او را بالا نگه دارند تا زمانی که به اندازه کافی پایدار شود و به دستگاه تنفس مصنوعی روی آورد.
به گفته انگلستان، اواخر آن شب، وقتی پزشکان گفتند که نوزاد به اندازه کافی پایدار است تا بتواند سفر کند، تیم پزشکی او به او گفتند که تختی در مرکز پزشکی دانشگاه کالیفرنیا-سانفرانسیسکو باز شده است و کارکنان آنجا آماده پذیرش او هستند.
او، پسرش و یک EMT حوالی نیمه شب سوار یک هواپیمای کوچک شدند. آمبولانس های زمینی آنها را بین بیمارستان ها و فرودگاه ها حمل کردند.
آماری مبتلا به ویروس سنسیشیال تنفسی یا RSV تشخیص داده شد و سه هفته قبل از بهبودی و بازگشت به خانه در بیمارستان بستری شد.
سپس صورت حساب آمد.
بیمار: آماری واکا، اکنون 1 ساله، که تحت پوشش سیاست سیگنا بود که توسط کارفرمای پدرش در آن زمان حمایت می شد.
خدمات درمانی: یک پرواز 86 مایلی آمبولانس هوایی از سالیناس به سانفرانسیسکو.
ارائه دهنده خدمات: Reach Medical Holdings، که بخشی از Global Medical Response است، یک غول صنعتی که توسط سرمایه گذاران سهام خصوصی حمایت می شود. Global Medical Response در تمام 50 ایالت فعالیت می کند و گفته است که در مجموع 498 هلیکوپتر و هواپیما دارد. با طرح آماری سیگنا خارج از شبکه است.
کل صورت حساب: 97599 دلار. سیگنا از پوشش بخشی از صورتحساب خودداری کرد.
آنچه می دهد: تدابیر قانونی برای محافظت از بیماران در برابر صورت‌حساب‌های کلان برای برخی مراقبت‌های خارج از شبکه، از جمله سواری با آمبولانس هوایی، وجود دارد.
کارشناسان صورتحساب پزشکی گفتند قانون بدون غافلگیری، یک قانون فدرال که در سال 2022 تصویب شد، می‌توانست خانواده آماری را از دریافت 97000 دلار «صورتحساب موجودی» محافظت کند و بیمه‌گر و ارائه‌دهنده آمبولانس هوایی را بر اساس قانون تعیین کنند. اما این حمایت‌ها فقط برای مراقبت‌هایی اعمال می‌شود که برنامه‌های بهداشتی تشخیص می‌دهند که «از نظر پزشکی ضروری هستند» – و بیمه‌گران باید در هر مورد معنای آن را تعریف کنند.
طبق نامه انکار پوشش خود، سیگنا تشخیص داد که سوار آمبولانس هوایی آماری از نظر پزشکی ضروری نیست. این بیمه‌گر به دلیل خود اشاره کرد: او می‌توانست به جای هواپیما از آمبولانس زمینی استفاده کند تا نزدیک به 100 مایل جاده بین سالیناس و سانفرانسیسکو را طی کند.
انگلیس گفت: “من فکر می کردم باید اشتباهی رخ داده باشد.” هیچ راهی وجود ندارد که بتوانیم این را پرداخت کنیم. آیا این یک چیز واقعی است؟»
در این نامه، سیگنا گفت که سوابق آماری نشان نمی‌دهد که سایر روشهای حمل و نقل «از نظر پزشکی منع مصرف دارند یا امکان‌پذیر نیستند». طرح بهداشت همچنین به عدم وجود اسنادی مبنی بر عدم دسترسی به آمبولانس زمینی برای وانت یا عدم امکان آمبولانس زمینی به دلیل “فاصله زیاد یا سایر موانع” اشاره کرد.
در نهایت، این سازمان گفت که سوابق نشان نمی‌دهد که آمبولانس زمینی «معامله مراقبت‌های پزشکی به موقع و مناسب را ایجاد می‌کند».
وقتی KFF Health News از سیگنا پرسید که در هنگام اتخاذ این تصمیم به چه سوابقی اشاره شده است، یک سخنگوی از پاسخ دادن خودداری کرد.
کیتلین دونوان، سخنگوی بنیاد ملی حمایت از بیماران، گفت که اگرچه لایحه آماری از نظر فنی ناقض قانون بدون غافلگیری نیست، وضعیت دقیقاً همان چیزی است که قانون برای جلوگیری از آن طراحی شده است.
دانوان گفت: «آنچه که آنها اساساً می گویند این است که والدین باید برخلاف توصیه پزشک تصمیم بگیرند. “این دیوانه کننده است. من می‌دانم که «ضرورت پزشکی» این اصطلاح مبهم است، اما به نظر می‌رسد که در حال تبدیل شدن به ابزاری برای طرد بیماران است.»
در 5 فوریه، انجمن ملی پزشکان خدمات فوریت های پزشکی گفت که از زمان تصویب قانون بدون غافلگیری از دو سال پیش، شاهد جهش در رد ادعاها بر اساس “عدم ضرورت پزشکی” بوده است، که عمدتاً برای حمل و نقل بین آمبولانس هوایی بین امکانات
این گروه در نامه‌ای به مقامات بهداشت فدرال دلایلی را که معمولاً برای انکار موارد ضروری پزشکی که توسط برخی از 2000 عضوش مشاهده می‌شود، ذکر کرد، مانند «بیمار باید به جای دیگری منتقل می‌شد» یا «می‌توانست بیمار را با آمبولانس زمینی منتقل کند. “
این انجمن از دولت خواست تا برنامه‌های بهداشتی را ملزم کند که ضرورت پزشکی برای حمل‌ونقل هوایی بین تأسیساتی را که توسط پزشک در بیمارستان دستور داده شده است، در نظر بگیرد، مشروط به بررسی گذشته‌نگر.
رئیس این گروه، خوزه کاباناس، در این مقاله نوشت: چنین تصمیماتی اغلب «در شرایط وخیم اتخاذ می‌شوند – زمانی که یک بیمارستان قادر به مراقبت یا تثبیت یک بیمار خاص نیست یا فاقد منابع بالینی برای تثبیت بیمار با تشخیص بالینی خاص است». حرف. “تصمیمات بالینی انجام شده توسط یک پزشک ارجاع دهنده (یا دیگر متخصصان پزشکی واجد شرایط) نباید توسط یک برنامه حدس دوم زده شود.”
پاتریشیا کلمار، کارشناس سیاست سلامت و مدیر ارشد گروه‌های تحقیقاتی منافع عمومی ایالات متحده، خاطرنشان کرد، با این حال، بیمارستان‌ها می‌توانند برای مثال با برنامه‌های بهداشتی محلی آشنا شوند و پروتکلی را ایجاد کنند، به طوری که قبل از تماس با آمبولانس هوایی، بدانند. اگر گزینه های جایگزین درون شبکه وجود دارد و اگر نه، طرح به چه مواردی برای توجیه ادعا و ارائه پرداخت نیاز دارد.
کلمار گفت: «بیمارستان هایی که در جوامع ما زندگی، تنفس و کار می کنند، باید افرادی را که هر روز به آنها مراجعه می کنند، در نظر بگیرند. “من درک می کنم که در شرایط اضطراری معمولاً زمان محدودی دارید، اما در بیشتر موقعیت ها باید با برنامه ها آشنا باشید تا بتوانید در محدوده بیمه درمانی بیمار کار کنید.”
انگلستان گفت که انکار سیگنا به خصوص او را ناراحت کرده است.
او گفت: “به عنوان والدین، ما هیچ تصمیم دیگری نگرفتیم جز اینکه بگوییم، بله، این کار را انجام خواهیم داد.” “نمی دانم چطور می توانست پیش برود.”
دقت تصویر: انگلستان دو بار درخواست تجدید نظر در مورد هزینه آمبولانس هوایی به بیمه‌گر کرد، اما هر دو بار سیگنا این ادعا را رد کرد و تاکید کرد که “ضرورت پزشکی” ثابت نشده است.
مرحله نهایی فرآیند تجدیدنظر یک بررسی خارجی است که در آن شخص ثالث پرونده را ارزیابی می کند. انگلیس گفت که کارکنان مرکز پزشکی ناتیویداد در سالیناس – که ترتیب حمل و نقل آماری را می داد – از نوشتن نامه تجدید نظر از طرف او خودداری کردند و به او توضیح دادند که انجام این کار خلاف خط مشی این مرکز است.
انگلستان با استفاده از سوابق پزشکی پسرش، که کارکنان Natividad ارائه کرده بودند، گفت که خودش نامه ای می نویسد تا بگوید چرا آمبولانس هوایی از نظر پزشکی ضروری است.
آندریا روزنبرگ، سخنگوی مرکز پزشکی Natividad، گفت که بیمارستان بر “حفظ بالاترین استانداردهای مراقبت های بهداشتی و رفاه بیمار” تمرکز دارد.
روزنبرگ علیرغم دریافت معافیت از انگلستان مبنی بر مجوز مرکز پزشکی برای بحث در مورد پرونده آماری، به سؤالات KFF Health News با استناد به مسائل مربوط به حریم خصوصی پاسخ نداد. سخنگوی Cigna به KFF Health News گفت که بیمه‌گر جایگزین‌های درون شبکه‌ای برای ارائه‌دهنده آمبولانس خارج از شبکه دارد، اما – علیرغم دریافت معافیت‌هایی که به Cigna اجازه می‌دهد در مورد پرونده آماری بحث کند – از پاسخ دادن به سؤالات دیگر خودداری کرد.
جاستین سشنز، سخنگوی سیگنا، در ایمیلی با اشاره به ارائه‌دهنده آمبولانس هوایی گفت: «این ناامیدکننده است که CALSTAR/REACH در تلاش برای جمع‌آوری این تعادل فاحش از خانواده بیمار است. “ما سخت تلاش می کنیم تا این مشکل را برای خانواده حل کنیم.”
در 13 مارس، هفته‌ها پس از تماس با KFF Health News، انگلستان گفت، یک نماینده Cigna با او تماس گرفت و برای درخواست نهایی او، درخواستی که توسط یک شخص ثالث بررسی شد، پیشنهاد کمک کرد. نماینده همچنین به او گفت که بیمه‌گر تلاش کرده با ارائه‌دهنده آمبولانس تماس بگیرد، اما نتوانسته بود صورتحساب را با آنها حل کند.
Global Medical Response، ارائه دهنده آمبولانس، از اظهار نظر خودداری کرد.
انگلیس گفت که او و همسرش هر هفته دو ساعت را برای مراقبت از چهار فرزندشان در نظر گرفته‌اند، در حالی که او در اتاقش بسته می‌شود و درباره صورت‌حساب‌های پزشکی آنها تماس می‌گیرد.
او گفت: «این فقط یک استرس دیگر است. چیز دیگری که مانع از این می شود که بتوانیم از خانواده خود لذت ببریم.
غذای آماده: کلمار گفت که او بیماران را تشویق می‌کند تا در صورت‌حساب‌هایی که نادرست به نظر می‌رسند تجدیدنظر کنند. او گفت، حتی اگر طرح در داخل آن را رد کند، به بررسی خارجی ادامه دهید تا فردی خارج از شرکت فرصتی برای بررسی داشته باشد.
در مورد رد «ضرورت پزشکی»، کلمار به بیماران توصیه کرد که با ارائه‌دهنده پزشکی همکاری کنند تا اطلاعات بیشتری را به شرکت بیمه ارائه دهند تا تاکید شود که چرا نیاز به حمل و نقل اضطراری است.
پزشکانی که نامه ای می نویسند یا با بیمه گر بیمار تماس می گیرند و تصمیمی را توضیح می دهند، همچنین می توانند درخواست “بررسی همتا به همتا” کنند، به این معنی که آنها در مورد مورد با یک متخصص پزشکی در زمینه خود صحبت می کنند.
کلمار گفت که بیمارانی که برنامه های بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان دارند، می توانند از بخش منابع انسانی کارفرمای خود بخواهند که از آنها در طرح سلامت حمایت کند. او گفت که این به نفع کارفرمایان است زیرا آنها اغلب برای این طرح های بهداشتی هزینه زیادی می پردازند.
کلمار گفت، مهم نیست که چه اتفاقی می افتد، بیماران نباید اجازه دهند ترس آنها را از درخواست تجدیدنظر برای یک صورتحساب پزشکی باز دارد. او گفت، بیمارانی که درخواست تجدید نظر می کنند، احتمال برنده شدن بالایی دارند.
بیمارانی که دارای پوشش بهداشتی دولتی هستند، می‌توانند با ثبت شکایت به مراکز خدمات مدیکر و مدیکر، نسبت به رد بیمه نامه تجدیدنظر کنند. کسانی که معتقدند صورتحساب نامناسبی را از یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه دریافت کرده‌اند، می‌توانند با میز کمک قانون No Surprises به شماره 1-800-985-3059 تماس بگیرند.
Bill of the Month یک تحقیق جمع‌سپاری شده توسط اخبار سلامت KFF و NPR که صورتحساب های پزشکی را تشریح و توضیح می دهد. آیا صورت حساب پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!
این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که منتشر می کند خط سلامت کالیفرنیا، یک سرویس مستقل از سرمقاله بنیاد مراقبت های بهداشتی کالیفرنیا.