پاتستاون، پانسیون – سیستم مدارس دولتی در اینجا در سال 2018 مجبور به تقلا شد، زمانی که بیمارستان محلی، که به تازگی خریداری شده بود، به یک نهاد غیرانتفاعی معاف از مالیات تبدیل شد.
تصرف توسط تاور هلث به این معنی بود که بیمارستان 219 تختخوابی پاتستاون دیگر مجبور به پرداخت مالیات فدرال و ایالتی نبود. مقامات مدرسه گفتند که دیگر مجبور به پرداخت مالیات بر دارایی محلی نبود، و بیش از 900000 دلار در سال از ناحیه مدرسه پوتستاون که قبلاً بودجه کافی نداشت، می گیرد.
منطقه ای که حدود یک ساعت با ماشین از فیلادلفیا فاصله داشت، چاره ای جز کاهش هزینه ها نداشت. این برنامه موقعیت های دستیار معلم را کاهش داد و کلاس های زبان خارجی در دبیرستان را حذف کرد.
سرپرست استفان رودریگز گفت: “ما برنامه درسی کمتر، مربی کمتر، حمل و نقل کمتر داریم.”
سیستم مدرسه به وضعیت جدید غیرانتفاعی بیمارستان پاتستاون اعتراض کرد و اوایل امسال یک دادگاه ایالتی معافیت مالیاتی دارایی این مرکز را لغو کرد. این غرامت “چشم‌گیر” برای چندین مدیر تاور هلث را مغایر با تعریف قانون پنسیلوانیا از یک موسسه خیریه ذکر کرد.
تصمیم دادگاه، که تاور هلث از آن درخواست تجدیدنظر کرده است، صنعت بیمارستان های غیرانتفاعی را که شامل تقریباً 3000 بیمارستان غیردولتی معاف از مالیات در سراسر کشور است، متحیر کرد.
جی بای، کارشناس سیاست های بهداشتی، گفت: «این حکم به همه بیمارستان های غیرانتفاعی هشدار داد و تاکید کرد که معافیت های مالیاتی ایالتی و محلی آنها، که اغلب بیشتر از معافیت های مالیات بر درآمد فدرال است، می تواند توسط دادگاه های ایالتی و محلی به چالش کشیده شود. در دانشگاه جان هاپکینز
پرونده پاتستاون منعکس کننده بررسی فزاینده ای است که بیمارستان های غیرانتفاعی کشور چقدر هزینه می کنند – و برای چه چیزی – برای توجیه میلیاردها تخفیف مالیاتی ایالتی و فدرال. در ازای این پس انداز، بیمارستان ها قرار است مزایای اجتماعی مانند مراقبت از کسانی که توانایی پرداخت آن را ندارند و غربالگری های بهداشتی رایگان ارائه کنند.
بیش از دوازده ایالت قوانینی را برای تعریف بهتر مراقبت های خیریه، افزایش شفافیت در مورد مزایایی که بیمارستان ها ارائه می دهند، یا در برخی موارد، تعیین حداقل آستانه های مالی برای کمک های خیریه به جوامع خود در نظر گرفته یا تصویب کرده اند.
علاقه فزاینده به نحوه عملکرد بیمارستان های معاف از مالیات – از سوی قانونگذاران، مردم و رسانه ها – با افزایش سرسختانه بدهی های پزشکی مصرف کنندگان همزمان شده است. اخبار سلامت KFF سال گذشته گزارش داد که بیش از 100 میلیون آمریکایی با قبض‌های پزشکی که نمی‌توانند پرداخت کنند، دست و پنجه نرم می‌کنند و اقدامات تهاجمی جمع‌آوری صورت‌حساب‌ها توسط بیمارستان‌ها، که بسیاری از آنها غیرانتفاعی هستند، ثبت کرده است.
در سال 2019، اورگان قانونی را تصویب کرد که طبق آن هزینه‌های مزایای جامعه عمدتاً بر اساس هزینه‌های گذشته هر بیمارستان و همچنین حاشیه سود عملیاتی آن تعیین می‌شود. ایلینوی و یوتا بر اساس مالیات بر دارایی که به عنوان سازمان های انتفاعی ارزیابی می شدند، الزامات هزینه ای را برای بیمارستان ها ایجاد کردند.
و یک کمیته کنگره در ماه آوریل شاهد شنیدن این موضوع بود.
مورین هنسلی-کوین، مدیر ارشد آکادمی ملی برای سیاست های بهداشت ایالتی، گفت: «ایالت ها علاقه کلی به درک میزان هزینه شده برای منافع جامعه دارند و به طور فزاینده ای درک می کنند که این هزینه ها چه هدفی دارند. “این یک مسئله ایالت آبی یا قرمز نیست. واقعاً در سراسر جهان است که ما شاهد پرس و جوهایی در این مورد بوده ایم.»
علاوه بر ارائه معافیت‌های مالیاتی فدرال، ایالتی و محلی، وضعیت غیرانتفاعی همچنین به بیمارستان‌ها این امکان را می‌دهد که از تامین مالی اوراق قرضه معاف از مالیات بهره ببرند و کمک‌های خیریه دریافت کنند که برای اهداکنندگان از مالیات کسر می‌شود. تحلیلگران سیاست در KFF ارزش کل معافیت های بیمارستان های غیرانتفاعی را در سال 2020 حدود 28 میلیارد دلار تخمین زدند که بسیار بیشتر از 16 میلیارد دلار خدمات رایگان یا تخفیفی است که آنها از طریق بخش مراقبت های خیریه از مزایای اجتماعی خود ارائه کردند.
قانون فدرال نوع هزینه‌هایی را تعریف می‌کند که می‌تواند به عنوان یک مزیت اجتماعی واجد شرایط باشد، اما مشخص نمی‌کند که بیمارستان‌ها چقدر باید هزینه کنند. گستره فعالیت‌های منافع اجتماعی که توسط بیمارستان‌ها در فرم‌های IRS گزارش شده است، به طور قابل‌توجهی بر اساس سازمان متفاوت است. هزینه ها معمولاً شامل مراقبت های خیریه می شود – که به طور کلی به عنوان مراقبت رایگان یا با تخفیف برای بیماران واجد شرایط تعریف می شود. اما می‌تواند شامل پرداخت‌های ناچیز از طرح‌های بهداشت عمومی و همچنین هزینه‌های آموزش متخصصان پزشکی و انجام تحقیقات باشد.
بیمارستان‌ها همچنین ادعا می‌کنند که به‌عنوان منافع جامعه، تفاوت بین هزینه‌های ارائه خدمات و هزینه‌ای که Medicaid به آنها پرداخت می‌کند، به عنوان کسری مدیکید شناخته می‌شود. اما برخی از ایالت ها و کارشناسان سیاست استدلال می کنند که نباید به حساب بیاید زیرا پرداخت های بالاتر از سوی شرکت های بیمه تجاری و بیماران بیمه نشده ای که پول نقد پرداخت می کنند این هزینه ها را پوشش می دهد.
بای، از جانز هاپکینز، در یک مطالعه در سال 2021 همکاری کرد که نشان داد به ازای هر 100 دلار در کل هزینه، بیمارستان های غیرانتفاعی 2.30 دلار خدمات خیریه ارائه می دهند، در حالی که بیمارستان های انتفاعی 3.80 دلار ارائه می دهند.
ماه گذشته، مطالعه دیگری در Health Affairs رشد قابل توجهی را در سود عملیاتی و ذخایر نقدی بیمارستان‌های غیرانتفاعی از سال 2012 تا 2019 گزارش کرد “اما هیچ افزایش مشابهی در مراقبت‌های خیریه وجود نداشت.”
و یک گزارش آوریل توسط موسسه Lown، یک اندیشکده مراقبت های بهداشتی، گفت که بیش از 1350 بیمارستان غیرانتفاعی دارای کسری “سهم منصفانه” هستند، به این معنی که ارزش سرمایه گذاری های جامعه آنها با ارزش معافیت های مالیاتی آنها برابری نمی کند.
ویکاس ساینی، رئیس این مؤسسه، گفت: «با توجه به تعداد زیادی از آمریکایی‌ها که با بدهی‌های پزشکی و دسترسی به مراقبت‌ها دست و پنجه نرم می‌کنند، نیاز بیمارستان‌ها برای بازپرداخت به همان اندازه که می‌گیرند، هر روز قوی‌تر می‌شود.»
مؤسسه Lown جبران کمبود Medicaid، هزینه های تحقیقاتی، یا آموزش متخصصان پزشکی را به عنوان بخشی از “سهم منصفانه” بیمارستان ها در نظر نمی گیرد.
بیمارستان‌ها مدت‌هاست که استدلال می‌کنند که باید برای جبران کسری Medicaid، نرخ‌های بالاتری از طرح‌های بیمه خصوصی دریافت کنند. اما یک گزارش ایالتی اخیر از کلرادو نشان داد که، حتی پس از محاسبه نرخ‌های پایین Medicaid و Medicare، بیمارستان‌ها به اندازه کافی از طرح‌های بیمه درمانی خصوصی بهره می‌برند تا مراقبت‌های خیریه و مزایای اجتماعی بیشتری نسبت به آنچه در حال حاضر انجام می‌دهند ارائه کنند و همچنان سود می‌برند.
انجمن بیمارستان های آمریکا به شدت با تحلیل های لون و جان هاپکینز مخالف است.
ملیندا رید هاتون، مشاور عمومی AHA، گفت: برای بسیاری از بیمارستان‌ها – پس از ده‌ها بسته شدن در 20 سال گذشته – «فقط باز نگه داشتن درهای شما یک مزیت واضح برای جامعه است. “شما نمی توانید به طور کامل بر مراقبت های خیریه تمرکز کنید” به عنوان معیاری برای منافع جامعه. هاتون گفت که بیمارستان ها به ازای هر یک دلار مالیات فدرال که از آن اجتناب می شود، 9 برابر سود جامعه را ارائه می دهند.
او خاطرنشان کرد که قانون مراقبت مقرون به صرفه در سال 2010، اجباری اضافی برای مزایای اجتماعی را تحمیل کرد. بیمارستان های معاف از مالیات باید حداقل هر سه سال یک بار ارزیابی نیازهای بهداشتی جامعه را انجام دهند. ایجاد یک خط مشی مکتوب کمک مالی؛ و مبلغی را که از افراد واجد شرایط دریافت این کمک دریافت می کنند، محدود کنند. و آنها باید قبل از انجام “اقدامات جمع آوری فوق العاده”، مانند گزارش دادن افراد به دفاتر اعتباری یا قرار دادن حق حبس بر دارایی آنها، تلاش منطقی برای تعیین اینکه آیا بیمار واجد شرایط کمک مالی است یا خیر، انجام دهند.
با این حال، دفتر پاسخگویی دولت، یک آژانس ناظر کنگره، استدلال می کند که منافع جامعه به خوبی تعریف نشده است.
جسیکا لوکاس جودی، یکی از مدیران GAO گفت: “آنها الزامات نیستند.” «معلوم نیست که یک بیمارستان برای توجیه معافیت مالیاتی چه باید بکند. آنچه برای یک بیمارستان فایده کافی دارد ممکن است برای بیمارستان دیگر سود کافی نباشد.» GAO، در گزارشی در سال 2020، اعلام کرد که 30 بیمارستان غیرانتفاعی را پیدا کرده است که در سال 2016 علیرغم گزارش هیچ هزینه ای برای مزایای اجتماعی، معافیت های مالیاتی دریافت کردند.
GAO سپس به کنگره توصیه کرد که خدمات و فعالیت‌هایی را که نشان‌دهنده سود کافی جامعه است، مشخص کند.
مسئله مالیات و مزایا به موضوعی دوحزبی تبدیل شده است: دموکرات ها از آنچه به عنوان مراقبت های خیریه اندک می بینند انتقاد می کنند، در حالی که جمهوری خواهان در شگفتند که چرا بیمارستان های غیرانتفاعی معافیت مالیاتی دارند.
در جورجیا، قانونگذاران دموکرات و NAACP پس از بستن دو بیمارستان در منطقه آتلانتا در سال 2022، شکایتی را به IRS درباره وضعیت غیرانتفاعی سیستم بهداشت ولستار رهبری کردند. یک بیمارستان جدید در یک شهرستان مرفه حومه شهر باز کنید.
سناتور ایالتی نان اوروک، از دموکرات‌های آتلانتا، با اشاره به عدم سرمایه‌گذاری این سیستم در آتلانتا، به مدیران اجرایی Wellstar در یک جلسه قانونی اخیر گفت: «می‌دانم که شما متعهد شده‌اید بیش از 800 میلیون دلار در معامله با AU Health داده‌اید». «به نظر یک غیرانتفاعی نیست. به نظر یک رویکرد سودآور است.»
Wellstar گفت که بیش از هر سیستم دیگری در گرجستان خدمات مراقبت های بهداشتی بدون غرامت ارائه می دهد و سود اجتماعی آن در سال 2022 در مجموع 1.2 میلیارد دلار بوده است. ولستار تعطیلی ها را به خسارات مالی مزمن و ناتوانی در یافتن شریک یا خریدار برای بیمارستان های داخل شهر نسبت داد که به طور نامتناسبی به جمعیت بزرگ آفریقایی-آمریکایی خدمات رسانی می کردند.
در کارولینای شمالی، کاندیدای جمهوری‌خواه برای فرمانداری، دیل فولول، خزانه‌دار ایالت، گفت که بسیاری از بیمارستان‌ها «خود را به عنوان سازمان‌های غیرانتفاعی پنهان کرده‌اند».
“آنها کار را انجام نمی دهند. این باید بیماران بیش از سود باشد. اکنون همیشه سود بیشتر از بیماران است.
با این حال، ایده‌های اصلاحات در برابر مخالفان قدرتمند بیمارستانی قرار گرفته است.
اداره بهداشت ایالتی مونتانا پس از اینکه در ممیزی قانونی در سال 2020 گزارش‌های بیمارستان‌های غیرانتفاعی مبهم و متناقض را نشان داد، استانداردهایی را برای هزینه‌های اجتماعی پیشنهاد کرد. اما انجمن بیمارستان مونتانا با این طرح مخالفت کرد و این ایده از لایحه ای که تصویب شد حذف شد.
بای گفت، با این حال، پنسیلوانیا دارای یک قانون منحصر به فرد اما قوی است که بیمارستان ها را ملزم می کند ثابت کنند که “یک موسسه خیریه صرفاً عمومی” هستند و یک آزمون پنج مرحله ای را پشت سر بگذارند. بای گفت که این امر ممکن است ایالت را به مکان آسان تری برای به چالش کشیدن معافیت های مالیاتی تبدیل کند.
امسال، شهردار پیتسبورگ مرکز پزشکی دانشگاه پیتسبورگ را در مورد وضعیت معافیت مالیاتی برخی از املاک آن به چالش کشید.
در سطح ملی، بای گفت: “فکر نمی کنم بیمارستان ها در کوتاه مدت معافیت های مالیاتی را از دست بدهند.”
اما، او افزود، “احتمالا فشار بیشتری از سوی مردم و سیاست گذاران برای بیمارستان ها برای ارائه منافع بیشتر جامعه وجود خواهد داشت.”
مت وولز سردبیر ایالات کوهستان در این گزارش مشارکت داشت.