شرکت‌های بیمه سلامت و ارائه‌دهندگان پزشکی بر سر اینکه چه کسی باید داروهای تزریقی پرهزینه را برای بیماران تهیه کند، در حال مبارزه هستند، در حالی که کشمکش بر سر سود اکنون به مراکز دولتی در سراسر کشور سرازیر شده است.
موضوع این است که برخی از بیمه‌گران داروخانه‌های بیمارستانی و مطب‌های پزشک را دور می‌زنند و در عوض داروهای پیچیده‌تری را از طریق داروخانه‌های شخص ثالث ارسال می‌کنند. سپس آن داروخانه‌ها داروها را مستقیماً به ارائه‌دهنده یا مرکز پزشکی برای تزریق سرپایی می‌فرستند، که به آن «کیسه‌بندی سفید» یا به ندرت به بیماران، به‌عنوان «کیسه‌بندی قهوه‌ای» نامیده می‌شود. این باعث می‌شود چه کسی این داروهای پیچیده، از جمله داروهای شیمی‌درمانی گران قیمت را بخرد و صورت‌حساب بخرد.
بیمه‌گران می‌گویند که این سیاست‌ها ضروری است زیرا نشانه‌گذاری‌های بیمارستانی بسیار زیاد است. اما بیمارستان‌ها استدلال می‌کنند که افزودن یک واسطه منجر به خطرات و تاخیرهای غیرضروری می‌شود و آنها می‌گویند برخی از بیمه‌گران شرکت‌های داروسازی خود یا وابسته به خود را دارند که انگیزه‌های مالی برای کنترل منبع دارو ایجاد می‌کند. این در حالی است که بیماران باید با تشریفات اداری کنار بیایند.
پائولا بروتون شپرد در بولیوار، میسوری، از جمله افرادی است که در وسط گرفتار شده است. شعله ور شدن لوپوس، یک بیماری خودایمنی، با حمله به مفاصل شپرد، تحرک او را از دست می دهد. او برای درمان علائم خود به تزریق ماهانه متکی است. اما او گفت که در برخی مواقع، به دلیل سیاست تزریق کیسه سفید UnitedHealthcare، درمان‌های او به تعویق افتاد. و وقفه در درمان او علائم او را تشدید کرد.
شپرد در مورد تأخیر در مصرف دارو گفت: «یک بار مجبور شدم از بالابر توالت استفاده کنم و گفتن «من یک زن 50 ساله هستم و باید از بالابر توالت استفاده کنم» به نوعی تضعیف کننده روحیه بود.
جی بای، استاد حسابداری و سیاست های سلامت در دانشگاه جان هاپکینز، گفت: این یک جنگ بر سر سود بین بیمه گذاران و ارائه دهندگان پزشکی است. او گفت در حالی که بیمه‌گران ادعا می‌کنند که این ترتیبات هزینه‌ها را کاهش می‌دهد، اما این بدان معنا نیست که بیمه‌گران پس‌انداز را به بیماران منتقل می‌کنند.
بای گفت: «من فکر نمی‌کنم که ما باید نسبت به این یا آن طرف همدردی بیشتری داشته باشیم. “هیچکس بهتر از دیگری نیست. همه آنها در تلاش برای کسب درآمد هستند.»
طبق گزارش کمیسیون سیاست بهداشت ماساچوست، صرفه جویی حاصل از کیسه های سفید می تواند برای داروهای تزریقی گران قیمت قابل توجه باشد. به عنوان مثال، رمیکید که برای درمان انواع بیماری‌های التهابی از جمله کرون استفاده می‌شود، طبق سیستم سنتی خرید و قبض بیمارستان‌ها، به طور متوسط 1106 دلار در هر واحد در سال 2015 هزینه داشت، کمیسیون در بررسی داده‌های ادعاهای دولتی دریافت. همین دارو به طور متوسط 975 دلار در هر واحد تحت کیسه سفید هزینه دارد که 12 درصد صرفه جویی می کند.
اما این گزارش همچنین نشان می‌دهد که بیماران به‌طور متوسط هنگام استفاده از کیسه‌های سفید، با اشتراک هزینه‌های بالاتری (آنچه مسئول پرداخت آن هستند) برای Remicade و سایر داروها مواجه بودند. در حالی که برخی از بیماران تحت این سیاست، هزینه‌های خود را افزایش می‌دادند، مانند 12 دلار بیشتر برای یک دارو، بررسی نشان داد که این امر می‌تواند به معنای اشتراک هزینه‌های بسیار بیشتر برای برخی از بیماران، مانند بیمارانی که در مدیکر هستند، باشد.
ماریا هولاباگ، مدیر داروخانه بیمارستان، گفت که در بیمارستان Citizens Memorial در روستایی بولیوار، بیش از 1 از هر 4 بیمار که انفوزیون منظم دریافت می کنند، مجبور به استفاده از داروخانه بیرونی هستند. شپرد در میان آنها بود.
هالاباگ گفت، حتی اگر بیمارستان داروی دقیق را در قفسه داشته باشد، بیماران باید منتظر یک محموله جداگانه باشند، که به طور بالقوه مراقبت را قطع می کند. داروهای ارسالی آنها ممکن است گاهی اوقات زمانی که پزشک نیاز به تغییر دوز دارد غیرقابل استفاده باشد. یا این دارو در یک بسته بندی بدون شرح عرضه می شود که بلافاصله برای داروخانه علامت گذاری نمی شود، و به طور بالقوه داروها را در معرض نوسانات دمایی مخرب قرار می دهد. برای بیماران، این می تواند به معنای تاخیر در مراقبت باشد.
هالاباگ گفت: «آنها درد دارند، ناراحت هستند. آنها ممکن است علائمی داشته باشند که به آنها اجازه نمی دهد سر کار بروند.
جان دی پرسیو، انکولوژیست و محقق Siteman که بیش از دو دهه بخش انکولوژی دانشگاه را رهبری می کرد، گفت که سایتمن با اکراه اجازه می دهد کیسه های سفید برای تزریق های ساده انجام شود اما از پذیرش آن برای شیمی درمانی های پیچیده امتناع می ورزد. کیسه های قهوه ای را نمی پذیرد. او گفت گهگاه این به معنای دور کردن بیماران است.
دی پرسیو با اشاره به خطرات داروهای شیمی درمانی گفت: “شما در مورد بیماران سرطانی صحبت می کنید که تحت درمان های تهدید کننده زندگی هستند.” “برای من هیچ معنایی ندارد. این همه احمقانه است. این همه دیوانگی است.»
به گفته انجمن داروسازان سیستم سلامت آمریکا، حداقل 21 ایالت، از جمله میسوری، نوعی قانون کیسه‌بندی سفید یا قهوه‌ای را در آخرین جلسه قانونگذاری معرفی کردند. و در دو سال گذشته، گروه تجاری گفت، حداقل 13 ایالت قبلاً محدودیت هایی را برای کیسه های سفید اعمال کرده اند، از جمله آرکانزاس، لوئیزیانا و ویرجینیا.
ASHP قوانین مدلی را ایجاد کرده است تا بیمه‌گران را از الزام این روش‌ها به عنوان شرط پوشش محدود کند.
تام کراوس، نایب رئیس گروه تجاری گفت: «این یک مسئله مهم است. “ما این را به عنوان محوری برای توانایی خود برای هماهنگ کردن مراقبت از بیمار می بینیم.”
در مرکز تنش، یک برنامه فدرال اغلب مورد مناقشه قرار دارد که به بیمارستان‌ها و کلینیک‌های خاص خود اجازه می‌دهد تا داروها را با تخفیف‌های عمیق خریداری کنند. برنامه 340B که به خاطر بخشی از قانون ایجاد شده نامگذاری شده است، به بیمارستان ها اجازه می دهد تا داروهای خاصی را با قیمتی بسیار کمتر – گاهی با هزینه کل یک پنی – از آنچه بعداً برای آن داروها پرداخت می شود، خریداری کنند. بیمارستان ها ملزم نیستند 340 میلیارد پس انداز را به بیماران منتقل کنند.
محققان در گزارشی در سال 2014 گفتند که این برنامه برای کمک به بیمارستان ها برای گسترش بیشتر منابع کمیاب برای درمان بیماران در جوامع فقیر و آسیب پذیر بود، اما این برنامه به وسیله ای برای غنی سازی بیمارستان ها و کلینیک های وابسته به آنها تبدیل شده است. هالاباگ گفت که بسیاری از تسهیلات روستایی مانند شهروندان به درآمد حاصل از داروهای 340B برای یارانه دادن به تزریقاتی که حاشیه سود ندارند متکی هستند.
تعداد بیمارستان‌های شرکت‌کننده و کلینیک‌های سرپایی وابسته به آنها از زمان ایجاد برنامه 340B در سال 1992 به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته است. بیش از 2600 بیمارستان از حدود 6100 بیمارستان کشور تا ژانویه 2023 در برنامه 340B شرکت داشتند. این به آنها امکان دسترسی به تخفیف‌هایی را می‌دهد که می‌تواند به آنها دسترسی داشته باشد. طبق گفته اداره منابع و خدمات بهداشتی که بر این برنامه نظارت دارد، تا 50 درصد از هزینه دارو را کاهش دهید.
صنعت بیمه استدلال می‌کند که نشانه‌گذاری‌های بیمارستانی، به‌ویژه زمانی که در کنار این تخفیف‌ها باشد، از کنترل خارج شده‌اند.
شانون کوپر، لابی گر بلو کراس و سپر آبی کانزاس سیتی، در جلسه استماع سنای ایالت میسوری در ماه مارس گفت: «واقعیت این است که مردم حریص شدند.
شان دیکسون، که به رهبری خط مشی دارویی برای AHIP کمک می کند، گفت: نشانه گذاری ها منحصر به بیمارستان های 340B نیستند. او گفت که نشانه‌گذاری‌های اعمال‌شده بر روی طرح‌های تجاری «به‌طور گسترده‌ای خارج از خط» با آنچه مدیکر خواهد پرداخت است، و این باعث افزایش هزینه‌ها بدون ارائه ارزش اضافی می‌شود.
دیکسون گفت، قانونی که کیسه‌های سفید را هدف قرار می‌دهد، مانع از توانایی بیمه‌گر برای مهار چنین هزینه‌هایی می‌شود، به‌ویژه زمانی که یک منطقه فاقد رقابت باشد.
دیکسون گفت: «آنچه که ما واقعاً در اینجا می‌خواهیم روی آن تمرکز کنیم، اعمال فشار بر نشانه‌گذاری‌هایی است که به هزینه یا ایمنی مربوط نمی‌شوند.
دیوید اسمیت، لابی‌گر Anthem Blue Cross و Blue Shield در جلسه استماع ماه مارس در میسوری شهادت داد که حتی ایده بسته‌بندی سفید واکنش سریعی را در پی داشت و تقریباً همه سیستم‌های بیمارستانی بزرگ در ایالت گفتند که قیمت‌های خود را کاهش خواهند داد و به میز مذاکره باز خواهند گشت. .
در حال حاضر، بیمارستان Citizens Memorial و سایر مراکز پزشکی میسوری باید به تانگو با بیمه‌گران ادامه دهند: قانون محدود کردن کیسه‌های سفید و قهوه‌ای در جلسه اخیر مجمع عمومی میسوری تصویب نشد.
با این حال، شپرد به چنین قانونی نیاز نخواهد داشت.
UnitedHealthcare از سال 2021 انفوزیون لوپوس او را از طریق سایر داروخانه‌ها خاموش و روشن می‌فرستاد و حاضر نبود داروها را اگر از داروخانه داخلی سیتیزنز تهیه می‌کردند پوشش دهد. شپرد باید هر محموله را قبل از ارسال مجوز می داد. او گفت که اگر تماس ماهانه را از دست داد، تلاش برای ارسال دارو یک “به هم ریختگی بوروکراتیک” بود.
تونی ماروسیک، سخنگوی UnitedHealthcare نوشت: «ما هزینه‌های غیرضروری را از سیستم مراقبت‌های بهداشتی خارج می‌کنیم تا به مقرون‌به‌صرفه‌تر کردن مراقبت‌ها کمک کنیم، در عین حال ایمنی دارو، اثربخشی و کیفیت مراقبت را نیز حفظ کنیم.»
اما پس از اینکه KFF Health News در مورد پرونده شپرد پرس و جو کرد، ماروسیک گفت UnitedHealthcare حمل و نقل داروهای شپرد را برای “جلوگیری از تاخیرهای احتمالی در حمل و نقل” متوقف کرد. و طی آخرین تزریق او در ژوئن، بیمارستان او دوباره توانست داروهای شپرد را مستقیماً تامین کند.
شپرد گفت: «خیلی راحت شدم. من مجبور نیستم تماس تلفنی بگیرم. من مجبور نیستم به ایمیل ها پاسخ دهم. من فقط ظاهر می شوم.»