یک روز صبح در ژانویه 2021، کارول روزن درمان استانداردی برای سرطان سینه متاستاتیک دریافت کرد. او پس از سه هفته درد و رنج، در اثر درد طاقت‌فرسا ناشی از همان دارویی که باید به طول عمر او کمک می‌کرد، درگذشت.
روزن، معلم بازنشسته 70 ساله، روزهای پایانی خود را پریشان گذراند و از اسهال شدید، حالت تهوع و زخم های دردناک دهان رنج می برد که او را از خوردن، نوشیدن و در نهایت صحبت کردن باز می داشت. پوست از بدنش بیرون می آمد. کلیه ها و کبدش از کار افتاده بود. لیندسی موری، دختر روزن، از اندور، ماساچوست، گفت: «بدن شما از آن زمان در حال سوختن بوده است.
روزن یکی از بیش از 275000 بیمار سرطانی در ایالات متحده بود که هر ساله فلوئورواوراسیل، که با نام 5-FU نیز شناخته می‌شود، یا داروی تقریباً مشابهی را به شکل قرص به نام کپسیتابین مصرف می‌کردند.
تحمل این انواع رایج شیمی درمانی به طور کلی دشوار است، اما برای بیمارانی که دچار کمبود آنزیمی هستند که دارو را متابولیزه می کند، ممکن است عذاب آور یا کشنده باشد.
سمیت فلوئورواوراسیل به این دلیل رخ می دهد که داروها به جای متابولیزه شدن و دفع سریع، ساعت ها در بدن باقی می مانند.
این داروها از هر 1000 بیمار مصرف کننده 1 نفر را می کشند – صدها نفر در سال – و باعث می شوند از هر 50 بیمار 1 نفر به شدت بیمار یا در بیمارستان بستری شوند. پزشکان می توانند کمبود را آزمایش کنند و در عرض یک هفته نتیجه بگیرند و تعیین کنند که آیا باید داروها را تغییر دهند یا دوز را برای بیمارانی که گونه ژنتیکی مرتبط با خطر دارند، کاهش دهند.
با این حال، یک نظرسنجی اخیر نشان داد که تنها 3 درصد از متخصصان انکولوژی به طور معمول قبل از تجویز 5-FU یا کاپسیتابین به بیماران خود آزمایش انجام می دهند. زیرا در رایج ترین دستورالعمل های درمان سرطان در کشور که توسط شبکه جامع ملی سرطان صادر شده است، انجام آزمایش های پیشگیرانه توصیه نمی شود.
سازمان غذا و دارو (FDA) در 21 مارس، پس از پرس و جو از اخبار سلامت KFF درباره سیاست آژانس در مورد این دارو، هشدارهای جدیدی در مورد خطرات کشنده 5-FU به برچسب دارو اضافه کرد. با این حال، پزشکان را ملزم به انجام آزمایش قبل از تجویز درمان های شیمی درمانی نمی کرد.
این آژانس که طرحش برای تقویت نظارت بر آزمایشات آزمایشگاهی در جلسه استماع مجلس نمایندگان در 21 مارس مورد بحث قرار گرفت، گفت که نمی تواند آزمایش سمیت 5-FU را توصیه کند زیرا هرگز آن را بررسی نکرده است.
دانیل هرتز، دانشیار دانشکده داروسازی دانشگاه میشیگان، گفت: اما FDA در حال حاضر اکثر آزمایش‌های تشخیصی را بررسی نمی‌کند. برای سال‌ها، هرتز، همراه با سایر پزشکان و داروسازان، از سازمان غذا و داروی آمریکا خواسته است تا حداکثر هشدار را (که «جعبه سیاه» نامیده می‌شود) به برچسب دارو اضافه کند و از تجویزکنندگان خواسته است که کمبود آنزیم را آزمایش کنند.
او گفت: «سازمان غذا و داروی آمریکا موظف است اطمینان حاصل کند که داروها به طور ایمن و مؤثر استفاده می‌شوند.» فقدان این اخطار، به گفته وی، «عدم مسئولیت آنها است».
او گفت که هشدارهای جدید “گامی کوچک به جلو است، اما نه تغییر اساسی که ما به آن نیاز داریم.”
اروپا در امنیت پیشرو است
مقامات دارویی بریتانیا و اتحادیه اروپا این آزمایش را از سال 2020 توصیه کرده‌اند. در ایالات متحده، تعداد کمی از بیمارستان‌ها، گروه‌های حرفه‌ای و حامیان سلامت، از جمله انجمن سرطان آمریکا، نیز به طور معمول آزمایش را توصیه می‌کنند.
بیشتر بیمه‌گرهای ایالات متحده، چه دولتی و چه خصوصی، این آزمایش را پوشش می‌دهند که توسط Medicare با 175 دلار بازپرداخت می‌شود، اگرچه بسته به نوع شناسایی آنها می‌تواند هزینه بیشتری داشته باشد.
پانل شبکه ملی جامع سرطان در آخرین دستورالعمل‌های خود در مورد سرطان روده بزرگ خاطرنشان کرد که همه افرادی که این نوع ژنتیکی را مصرف می‌کنند بیمار نمی‌شوند و تجویز دوزهای پایین‌تر برای این بیماران می‌تواند آنها را از درمان محروم کند بهبودی سرطان بسیاری از پزشکان حاضر در پانل، از جمله ولز مسرزمیت، انکولوژیست در دانشگاه کلرادو، گفتند که هرگز مرگ ناشی از 5-FU را ثبت نکرده اند.
در بیمارستان‌های اروپایی، بیمارانی که آزمایش‌هایشان نشان می‌دهد دارو را به آرامی متابولیزه می‌کنند، با نصف یا یک چهارم دوز 5-FU شروع می‌شوند. اگر بیمار به خوبی به دارو پاسخ دهد، دوز افزایش می یابد. طرفداران این رویکرد می گویند مقامات سرطان شناسی ایالات متحده به طور غیر ضروری درمان را به تاخیر می اندازند و به مردم آسیب می رسانند.
گابریل بروکس، انکولوژیست و محقق در مرکز سرطان دارتموث گفت: “من فکر می کنم این لجاجت از جانب افرادی است که در این پانل ها خدمت می کنند.” آنها فکر می کنند، “ما انکولوژیست هستیم، داروها ابزار ما هستند، ما نمی خواهیم به دنبال دلایلی برای استفاده نکردن از ابزار خود باشیم.”
او گفت که انکولوژیست ها به سمی بودن شیمی درمانی عادت دارند و تمایل دارند نگرش “بدون درد، بدون پاداش” داشته باشند. 5-FU از دهه 1950 استفاده شده است.
رابرت دیاسیو از کلینیک مایو که در سال 1988 به انجام مطالعات عمده در مورد کمبود ژنتیکی کمک کرد، گفت: از سوی دیگر، “هر کسی که یک بیمار را به این طریق از دست داده است، می خواهد همه را آزمایش کند.”
بسیاری از انکولوژیست ها از آزمایش ژنتیک برای تعیین اینکه کدام یک از داروهای گران قیمت موجود برای کوچک کردن تومور استفاده می شود، استفاده می کنند. مارک فلوری، مدیر سیاست شبکه اقدام سرطان، یک سازمان غیرانتفاعی حمایت از انجمن سرطان آمریکا، گفت: اما این همیشه برای آزمایش ژنتیکی با هدف بهبود ایمنی دارو صدق نمی کند.
فلوری گفت، در مورد داروهای جدید، وقتی نوبت به آزمایش برای تعیین مناسب بودن آنها برای هر بیمار می‌رسد، «نیروهای بسیار بیشتری برای انجام این آزمایش‌ها هماهنگ هستند». “اما این نیروها و گروه های علاقه مند درگیر نیستند” با دارویی ژنریک مانند 5-FU، که برای اولین بار در سال 1962 تایید شد و حدود 17 دلار در ماه هزینه دارد.
کارول روزن یکی از بیش از 1000 بیمار تحت درمان با فلوروپیریمیدین در سال 2021 بود.
دخترش پس از مرگ روزن دلشکسته و خشمگین بود. می‌خواستم از بیمارستان شکایت کنم. من می خواستم از متخصص سرطان شکایت کنم. اما فهمیدم که این چیزی نبود که مادرم می‌خواست.»
او به مدیر کنترل کیفیت دانا فاربر، جو جاکوبسون، نامه نوشت و از او خواست که آزمایش ها را به طور معمول انجام دهد. جاکوبسون در همان روز پاسخ داد و بیمارستان به سرعت سیستم آزمایشی را اتخاذ کرد که اکنون بیش از 90 درصد بیمارانی را که می‌توانستند با فلوروپیریمیدین درمان شوند، پوشش می‌دهد. جاکوبسون گفت: حدود 50 بیمار با انواع خطر در 10 ماه اول شناسایی شدند.
دانا فاربر از آزمایشی از کلینیک مایو استفاده می کند که هشت نوع بالقوه خطرناک این ژن را شناسایی می کند. بیمارستان‌های امور کهنه‌سربازان از آزمایشی استفاده می‌کنند که 11 نوع را تشخیص می‌دهد، در حالی که اکثر موارد دیگر تنها چهار نوع را شناسایی می‌کنند.
آزمایش های مختلف برای اجداد مختلف
هر چه یک آزمایش واریته‌های بیشتری را شناسایی کند، شانس بیشتری برای یافتن گونه‌های ژنتیکی کمتر رایج در جمعیت‌های مختلف قومی وجود دارد. به عنوان مثال، خطرناک ترین کمبودها در افراد آفریقایی و اروپایی به ترتیب توسط انواع مختلف ایجاد می شود.
آزمایش‌هایی وجود دارد که می‌تواند صدها نوع را شناسایی کند که بر متابولیسم دارو تأثیر می‌گذارند، اما زمان بیشتری طول می‌کشد و گران‌تر هستند.
اینها واقعیت های غم انگیزی برای اسکات کاپور، پزشک اورژانسی است که در نزدیکی تورنتو زندگی می کند و برادرش، آنیل کاپور، در فوریه 2023 بر اثر سمیت 5-FU درگذشت.
آنیل کاپور یک متخصص اورولوژی و جراح، محقق، پزشک و دوست سرگرم‌کننده معروف بود: صدها نفر در مراسم تشییع جنازه او شرکت کردند. مرگ او در سن 58 سالگی، چند هفته پس از تشخیص سرطان روده بزرگ در مرحله 4، خانواده اش را شوکه و خشمگین کرد.
سیستم بهداشتی انتاریو، جایی که کاپور تحت درمان بود، به تازگی آزمایش چهار نوع ژنتیکی را آغاز کرده بود که با مطالعات انجام شده در جمعیت‌های عمدتا اروپایی شناسایی شد. آنیل کاپور و خواهران و برادرانش، فرزندان کانادایی‌الاصل مهاجران هندی، حامل یک نوع ژنتیکی هستند که به نظر می‌رسد با مردم آسیای جنوبی تبار مرتبط است.
اسکات کاپور از آزمایش های گسترده تری برای این جهش پشتیبانی می کند، زیرا تنها حدود نیمی از مردم تورنتون از تبار اروپایی هستند، و استدلال می کند که پادزهر سمیت فلوروپیریمیدین، که توسط FDA در سال 2015 تأیید شده است، باید به راحتی در دسترس باشد.
با این حال، این پادزهر تنها چند روز پس از مصرف دارو اثر می‌گذارد و علائم قطعی معمولاً بیشتر طول می‌کشد تا ظاهر شوند.
وی گفت: مهمترین چیز این است که بیماران از خطر آگاه باشند. شما به آنها بگویید، من دارویی به شما می دهم که احتمال مرگ شما 1 در 1000 است. شما می توانید در این آزمون شرکت کنید. اکثر بیماران می گویند، “من می خواهم آن آزمایش را انجام دهم و هزینه آن را پرداخت می کنم” یا به سادگی، “دوز را نصف کنید.”
موری فشار برای آزمایش اجباری را احساس می کند. در سال 2022، دانشگاه علوم و بهداشت اورگان یک میلیون دلار برای حل و فصل دعوی در پی مرگ ناشی از مصرف بیش از حد دوز پرداخت کرد.
او گفت: «آنچه که قرار است این سد را بشکند، دعوی قضایی و موسسات بزرگی مانند دانا فربر است که در حال اجرای برنامه‌ها و موفقیت آنها هستند. “من فکر می کنم تامین کنندگان احساس می کنند در گوشه و کنار هستند. “آنها به شنیدن صحبت های خانواده ها ادامه می دهند و باید کاری در این باره انجام دهند.”