یک آزمایش جدید می تواند در زمان، پول و درد بیماران آرتریت صرفه جویی کند. اما آیا استفاده خواهد شد؟

سن دیگو – ارین موری می‌دانست که رمیکید داروی مناسبی برای پتی شولت، یک بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که پزشک در مطب او در میلرسویل، مریلند، دیده بود، نیست. مفاصل متورم و دردناک شولت به Enbrel یا Humira، دو داروی هم کلاس، پاسخ نداده بودند.

اما بیمه‌گر اصرار داشت، بنابراین شولت به سراغ Remicade رفت. این هم کار نکرد.

علاوه بر این، شولت به درمان انفوزیون واکنش آلرژیک شدیدی را متحمل شد که به دوز سنگین پردنیزون نیاز داشت، استروئیدی که اگر در دوزهای بالا برای مدت طولانی استفاده شود، عوارض جانبی شدیدی دارد.

پس از 18 ماه، بیمه گر او سرانجام داروی انتخابی موری، اورنسیا را تایید کرد. در آن زمان، مهره‌های شولت که توسط پردنیزون ضعیف شده بودند، شروع به ترک خوردن کردند. او فقط 60 سال داشت.

داستان شولت در مورد درد، مصرف مواد مخدر و مداخله در بیمه در میان بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بسیار رایج است، که اغلب در جستجوی دارویی که مقداری از تسکین را فراهم می‌کند، به طور آزاردهنده‌ای در میان دوجین دارو استفاده می‌کنند. همچنین داستانی است که چگونه پزشکان توسط مدیران سود داروخانه – واسطه های بازار دارو – و همچنین توسط بیمه گذاران هدایت می شوند.

هنگامی که افراد مبتلا به بیماری های التهابی مانند آرتریت روماتوئید به مرحله خاصی می رسند، اولین نسخه ارائه شده معمولا Humira است، پرفروش ترین داروی تاریخ، و بخشی از گروهی به نام مهارکننده های فاکتور نکروز تومور یا TNFis، که به طور قابل توجهی کمک نمی کند. حدود نیمی از بیمارانی که آن را مصرف می کنند.

ویبک استرند، روماتولوژیست و استاد بالینی در استنفورد گفت: «ما بدون هیچ کمکی روماتولوژی را تمرین می‌کنیم. او از نبود ابزارهای موجود برای انتخاب داروی مناسب در حالی که مداخله شرکتی در تصمیم گیری مداخله می کند ابراز تاسف کرد. «بیمه‌گر به ما می‌گوید چه چیزی را برای بیمار تجویز کنیم. پس از شکست متوترکسات، این یک مهارکننده TNF است، تقریبا همیشه Humira. و این اشکالی ندارد.»

اگر ذره‌ای امید در این داستان وجود داشته باشد، این است که آزمایش خون PrismRA ممکن است نویدبخش دوران بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و سایر بیماری‌های خودایمنی باشد. اما ابتدا باید مورد استقبال بیمه گذاران قرار گیرد.

PrismRA از یک مدل پیش‌بینی استفاده می‌کند که عوامل بالینی، آزمایش‌های خون و 19 الگوی ژنی را ترکیب می‌کند تا تقریباً 60 درصد بیمارانی را شناسایی کند که بعید است به یک داروی TNFi پاسخ دهند.

طی 25 سال گذشته، شرکت های دارویی پنج دسته جدید از داروهای خودایمنی را معرفی کرده اند. TNFis اولین کسانی بودند که از اواخر دهه 1990 به بازار آمدند.

حدود 1.3 میلیون آمریکایی مبتلا به آرتریت روماتوئید هستند، بیماری که در آن سیستم ایمنی فرد به مفاصل آنها حمله می کند و باعث درد فلج کننده و در صورت درمان نادرست، تغییر شکل می شود. داروهای جدیدتر، عمدتاً به اصطلاح بیولوژیک، توسط برخی از 25 میلیون آمریکایی یا بیشتر با سایر بیماری های خودایمنی مانند لوپوس، بیماری کرون و پسوریازیس نیز استفاده می شود. این داروها که به طور معمول سالانه ده ها هزار دلار هزینه دارند، پس از اینکه بیمار به داروهای قدیمی تر و ارزان تر مانند متوترکسات پاسخ ندهد، تجویز می شود.

تا همین اواخر، روماتولوژیست‌ها راه‌های کمی برای پیش‌بینی اینکه کدام یک از داروهای جدید روی کدام بیماران بهتر عمل می‌کند، داشتند. جفری کورتیس، پروفسور روماتولوژی در دانشگاه آلاباما-بیرمنگام، می‌گوید: «اغلب یک سکه است که داروی A را تجویز کنم یا ب.

با این حال، حدود 90 درصد از بیمارانی که یکی از این داروهای پیشرفته را دریافت می‌کنند، با TNFi شروع می‌کنند، اگرچه اغلب دلیلی وجود ندارد که فکر کنیم TNFi بهتر از نوع دیگری کار می‌کند.

در این شرایط گیج‌کننده، اغلب این بیمه‌گر به جای پزشک است که داروی بیمار را انتخاب می‌کند. بیمه‌گران به TNFiهایی مانند adalimumab که معمولاً با نام تجاری Humira فروخته می‌شود تمایل دارند، تا حدی به این دلیل که برای استفاده از آنها تخفیف‌های زیادی از تولیدکنندگان دریافت می‌کنند. اگرچه اندازه چنین پرداخت‌هایی یک راز تجاری است، اما گفته می‌شود که AbbVie تا 60 درصد از قیمت Humira را به بیمه‌گران تخفیف می‌دهد. این امر به آن امکان می دهد تا 98.5 درصد از بازار آدالیموماب ایالات متحده را کنترل کند، حتی اگر 8 رقیب مشابه زیستی دارد.

توسعه دهنده PrismRA، Scipher Medicine، بیش از 26000 نتیجه آزمایش ارائه کرده است که به ندرت تحت پوشش بیمه قرار می گیرند. اما در 15 اکتبر، مراکز مدیکر و مدیکید شروع به بازپرداخت هزینه آزمایش کردند و انتظار می‌رود استفاده از آن افزایش یابد. حداقل دو شرکت دیگر در حال توسعه آزمایش های تطبیق دارو برای بیماران آرتریت روماتوئید هستند.

اگرچه منتقدان می‌گویند PrismRA همیشه مفید نیست، اما احتمالاً اولین مورد از یک سری تشخیص‌های پیش‌بینی‌شده در دهه آینده خواهد بود که می‌تواند زمان رنج بیماران خودایمنی را با داروی اشتباه کاهش دهد.

دانشگاهیان، بیوتکنولوژی‌های کوچک و شرکت‌های بزرگ داروسازی در حال سرمایه‌گذاری روی روش‌هایی برای تشخیص مسیرهای بیولوژیکی درگیر در این بیماری‌ها و بهترین راه برای درمان هر یک هستند. این رویکرد که پزشکی دقیق نامیده می‌شود، سال‌هاست که در پزشکی سرطان وجود داشته است، که در آن آزمایش ژنتیک تومورهای بیماران برای تعیین درمان دارویی مناسب امری عادی است.

کوستانتینو پیتزالیس، پروفسور روماتولوژی در موسسه تحقیقاتی ویلیام هاروی در لندن، می گوید: «شما نمی توانید هرسپتین را به بیمار مبتلا به سرطان سینه بدون دانستن اینکه آیا تومور او HER2 مثبت است، تجویز نمی کنید. او قبل از یک جلسه پرحضور در کنفرانس کالج آمریکایی روماتولوژی در سن دیگو در ماه نوامبر صحبت می کرد. چرا ما از بیوپسی یا نشانگرهای مولکولی در آرتریت روماتوئید استفاده نمی کنیم؟

این تنها بیماران و پزشکان نیستند که در آن نقش دارند که داروها برای یک فرد معین بهترین اثر را دارند.

هنگامی که Remicade شکست خورد و شولت منتظر شد تا بیمه‌گر اورنسیا را تأیید کند، او اصرار داشت که شغل خود را به عنوان حسابدار حفظ کند. اما با بدتر شدن مشکلات ستون فقرات مربوط به پردنیزون، شولت مجبور شد بازنشسته شود، به مدیکید برود و به دنبال ناتوانی برود، چیزی که همیشه سوگند یاد کرده بود از آن اجتناب کند.

موری خاطرنشان کرد: اکنون مالیات دهندگان، به جای بیمه گر، صورتحساب های پزشکی شولت را پوشش می دهند.

پزشکی دقیق برای سازندگان بزرگ داروهای خودایمنی که احتمالاً اطلاعاتی در مورد اینکه چه بیمارانی احتمالاً از داروهای آنها سود می برند، دارند، اولویتی به نظر نمی رسد، زیرا آنها میلیون ها دوز را در طول سال ها آزمایش کرده و فروخته اند. با ارائه مشوق‌های تخفیف به بیمه‌گران، شرکت‌هایی مانند AbbVie که Humira را می‌سازد، می‌توانند تضمین کنند که داروهای انتخابی آنها نزد بیمه‌گران است.

کرتیس گفت: “اگر شما جای AbbVie بودید، چرا می خواهید اطلاعاتی را منتشر کنید که نشان دهد چه کسی در داروی شما خوب عمل نمی کند، اگر در غیاب آزمایش، همه ابتدا داروی شما را شروع کنند؟”

آزمایش چه کاری می تواند انجام دهد

به گفته کریشنا پاتل، معاون مدیر امور پزشکی اسکایفر، شرکت‌های بیمه درمانی و تجاری هنوز قیمتی برای PrismRA تعیین نکرده‌اند، اما می‌تواند هزاران دلار در سال برای هر بیمار کمکی به بیمه‌گران پس انداز کند.

کورتیس، یکی از نویسندگان برخی از مطالعات این آزمایش، گفت: «اگر این آزمایش 750 دلار هزینه داشته باشد، من هنوز فقط یک بار به آن نیاز دارم، و هزینه آن کمتر از یک ماه از هر دارویی است که برای شما خیلی خوب عمل نمی کند. اقتصاد یک نشانگر زیستی که هر چیزی جز بی‌ارزش نیست، بسیار مطلوب است، زیرا داروهای بیولوژیکی و داروهای هدفمند ما بسیار گران هستند.

بیماران در مورد این آزمایش مشتاق هستند زیرا بسیاری از آنها مجبور به مصرف TNFi بوده اند که جواب نداده است. بسیاری از بیمه‌گران از بیماران می‌خواهند که TNFi دوم و گاهی سومی را امتحان کنند.

جن ویور، حامی بیمار و مادر سه فرزند، قبل از اینکه در داروی دیگری، Actemra، تسکین پیدا کند، از هیدروکسی کلروکین، سولفاسالازین، متوترکسات و اورنسیا، یک درمان بیولوژیکی غیر TNFi، سود کمی دریافت کرد. اما زمانی که گلبول‌های سفید خونش کاهش یافت، دارو را قطع کردند و سه داروی بعدی که او امتحان کرد – همگی TNFis – باعث واکنش‌های آلرژیک شدند که با شیوع زخم‌های چرکی به اوج خود رسید. به گفته ویور، داروی دیگری، اوتزلا، در نهایت به بهبود زخم ها کمک می کند، و او از آن زمان در ترکیب با متوترکسات، روی آن ثابت مانده است.

شیلپا ونکاتاچالم که خودش یک بیمار و مدیر عملیات تحقیقاتی بنیاد جهانی زندگی سالم است، گفت: «آنچه لازم است این است که این دوره آزمون و خطا را به میزان قابل توجهی برای بیماران کوتاه کنیم. اضطراب و ناامیدی زیادی وجود دارد، هفته‌ها در این فکر که آیا یک دارو برای شما مؤثر است یا خیر و اگر این کار را نکرد چه باید کرد.» یک نظرسنجی توسط گروه او نشان داد که 91٪ از بیماران نگران بودند که داروهایشان اثر نکند. و شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد هر چه مدت زمان بیشتری برای رفع علائم آرتریت طول بکشد، احتمال قطع آن کاهش می‌یابد.

نحوه پاسخگویی بیمه‌گران به در دسترس بودن آزمایش‌ها مشخص نیست، تا حدی به این دلیل که ورود داروهای بیوسیمار جدید – اساساً نسخه‌های ژنریک – TNFis را برای طرح‌های بیمه ارزان‌تر می‌کند. در حالی که Humira همچنان تسلط دارد، AbbVie تخفیف‌ها را به بیمه‌گران افزایش داده و در واقع هزینه آن را کاهش داده است. قیمت‌های پایین‌تر باعث می‌شود که تست PrismRA برای بیمه‌گران کمتر جذاب باشد، زیرا استفاده گسترده از این تست می‌تواند نسخه‌های TNFi را تا یک سوم کاهش دهد.

با این حال، روماتولوژیست جان بون در لوئیزویل، کنتاکی، در کمال تعجب متوجه شد که بیمه‌گران عمدتاً نسخه‌های جایگزین را برای 41 بیمار که آزمایش نشان داد بعید به نظر می‌رسد به TNFis به عنوان بخشی از یک کارآزمایی بالینی پاسخ دهند، می‌پذیرند. بون هزینه های مشاوره را از Scipher دریافت می کند.

او گفت اگرچه این آزمایش نتایج خوبی را تضمین نمی کرد، اما تعداد کمی از بیمارانی که با وجود نتایج آزمایش TNFi دریافت کردند، تقریباً همگی در آن رژیم ضعیف عمل کردند.

دانشمندان AbbVie که علاوه بر Humira چندین داروی روماتولوژی را تولید می کند، مطالعه ای را در کنفرانس سن دیگو ارائه کردند که نشانگرهای زیستی را بررسی می کرد که ممکن است نشان دهد کدام بیماران به Rinvoq، یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی جدید در کلاسی به نام مهارکننده های JAK پاسخ می دهند. وقتی از AbbVie در مورد استفاده از داروی دقیق پرسیده شد، از اظهار نظر خودداری کرد.

بیش از دو دهه، Humira یک داروی پرفروش برای AbbVie بوده است. این شرکت در سه ماهه سوم سال 2023 بیش از 3.5 میلیارد دلار Humira فروخت که 36 درصد کمتر از یک سال قبل است. فروش Rinvoq که AbbVie آن را به عنوان درمانی برای بیماران بازاریابی می کند که توسط Humira و کلاس آن شکست خورده است، 60 درصد افزایش یافت و به 1.1 میلیارد دلار رسید.

آنچه بیماران می خواهند

شانان اوهارا-لوی، 38 ساله در مونرو، نیویورک، از زمانی که در 3 سالگی مبتلا به آرتریت نوجوانی تشخیص داده شد، داروها و مکمل های زیادی مصرف کرده است. او حالت تهوع، خستگی و تنگی نفس داشت و رنج می برد. واکنش‌های آلرژیک، اما او می‌گوید بدترین بخش آن یافتن دارویی بود که مؤثر بود و سپس به دلیل بیمه دسترسی به آن را از دست داد. این اتفاق اندکی پس از به دنیا آمدن یک دختر در سال 2022 رخ داد و سپس درد مفاصل شدیدی را تحمل کرد.

او گفت: «اگر می‌توانم آزمایش خون بدهم که به من می‌گوید ماه‌ها یا سال‌ها از عمرم را تلف نکنم، قطعاً. اگر می‌توانستم پاییز گذشته داروی فعلی‌ام را شروع کنم و ماه‌های زیادی را که نمی‌توانستم با بچه‌ام روی زمین درگیر باشم، نجات می‌دادم – کاملاً.»

مطالب مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان