کری لستر هر پنجشنبه منتظر تماس تلفنی دستیار پزشکی پزشکش است که از او می پرسد که وضعیت او چگونه است و آیا نیاز به پر کردن مجدد نسخه دارد یا خیر. دستیار به او در مورد مقابله با اضطراب و سایر مسائل سلامتی او مشاوره می دهد.
لستر این چت ها را به خاطر دور نگه داشتن او از بیمارستان و کاهش نیاز به مراجعه به کلینیک برای مدیریت بیماری های مزمن از جمله افسردگی، فیبرومیالژیا و فشار خون بالا می داند.
لستر 73 ساله که با سگ‌هایش سوفی و دالی در ایندیپندنس، کانزاس زندگی می‌کند، می‌گوید: «فقط دانستن اینکه کسی می‌خواهد مرا چک کند، آرامش‌بخش است.
داده های فدرال نشان می دهد که حداقل دو سوم از ثبت نام کنندگان مدیکر دو یا چند بیماری مزمن دارند. این امر آنها را واجد شرایط یک برنامه فدرال می‌کند که از سال 2015 به پزشکان برای انجام کارهای بیشتر برای مدیریت سلامت خود در خارج از مطب پاداش می‌دهد.
اما در حالی که تحقیقات اولیه نشان می‌دهد که این خدمات به نام مدیریت مراقبت مزمن، مراجعات به اورژانس و بیمارستان‌های بستری را کاهش داده و کل هزینه‌های بهداشتی را کاهش داده است، جذب آن کند بوده است.
داده های فدرال از سال 2019 نشان می دهد که تنها 4 درصد از ثبت نام کنندگان واجد شرایط بالقوه در این برنامه شرکت کرده اند، بر اساس تجزیه و تحلیل Mathematica، رقمی که به نظر می رسد تا سال 2023 ثابت بوده است. بر اساس آخرین داده های Medicare که توسط KFF Health News تجزیه و تحلیل شده است، حدود 12000 پزشک در سال 2021 صورت حساب Medicare را تحت پوشش CCM صادر کردند. (داده های Medicare شامل پزشکانی می شود که سالانه حداقل ده ها بار CCM را صورتحساب داده اند.)
در مقایسه، داده های فدرال نشان می دهد که حدود 1 میلیون ارائه دهنده در Medicare شرکت می کنند.
حتی با وجود اینکه این استراتژی تا حد زیادی نتوانسته است پتانسیل خود را برآورده کند، هزاران پزشک با مشارکت دستمزد سالانه خود را افزایش داده‌اند و کسب‌وکارهای انتفاعی کمکی برای کمک به پزشکان در استفاده از این برنامه به وجود آمده‌اند. داده های فدرال نشان می دهد که حدود 4500 پزشک هر کدام حداقل 100000 دلار در سال 2021 به عنوان دستمزد CCM دریافت کرده اند.
از طریق برنامه CCM، Medicare برای توسعه یک طرح مراقبت از بیمار، هماهنگی درمان با متخصصان و بررسی منظم با ذینفعان هزینه می پردازد. به گفته شرکت‌های فعال در این تجارت، Medicare به ازای هر بیمار 20 دقیقه کار به طور متوسط ماهیانه 62 دلار به پزشکان پرداخت می‌کند.
بدون این برنامه، ارائه دهندگان اغلب انگیزه کمی برای صرف زمان برای هماهنگی مراقبت دارند، زیرا نمی توانند برای چنین خدماتی صورت حساب Medicare را بپردازند.
کارشناسان سیاست های بهداشتی می گویند مجموعه ای از عوامل مشارکت در این برنامه را محدود می کند. مهمترین آنها این است که هم پزشکان و هم بیماران را ملزم به انتخاب می کند. پزشکان ممکن است ظرفیت نظارت منظم بر بیماران در خارج از ویزیت های مطب را نداشته باشند. برخی همچنین نگران برآورده کردن الزامات سختگیرانه اسناد Medicare برای بازپرداخت هستند و تمایلی به درخواست از بیماران برای پیوستن به برنامه ای ندارند که ممکن است در صورت نداشتن خط مشی تکمیلی نیاز به پرداخت ماهانه داشته باشد.
کنت تورپ، کارشناس سیاست های سلامت دانشگاه اموری در زمینه بیماری های مزمن، گفت: «این برنامه پتانسیل تاثیرگذاری زیادی داشت. اما من می‌دانستم که از همان ابتدا هیچ‌وقت کارساز نخواهد بود، زیرا اشتباه جمع‌آوری شده بود.»
وی گفت: بیشتر مطب پزشکان برای نظارت بر بیماران در خانه ایجاد نشده است. تورپ گفت: «این کار بسیار زمان بر است و کاری نیست که پزشکان به انجام آن عادت داشته باشند یا زمانی برای انجام آن ندارند.
برای بیماران، برنامه CCM در نظر گرفته شده است که نوع مراقبت ارائه شده در Medicare سنتی و با هزینه خدمات را گسترش دهد تا با مزایایی مطابقت داشته باشد که – حداقل در تئوری – ممکن است از طریق Medicare Advantage که توسط بیمه‌گران خصوصی اداره می‌شود، دریافت کنند.
اما برنامه CCM برای ذینفعان Medicare و Medicare Advantage باز است.
مارک میلر، مدیر اجرایی سابق کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر که به کنگره مشاوره می دهد، گفت: این برنامه همچنین برای افزایش دستمزد به پزشکان مراقبت های اولیه و سایر پزشکانی که توسط مدیکر کمتر از متخصصان حقوق دریافت می کنند، در نظر گرفته شده است. او در حال حاضر معاون اجرایی Arnold Ventures است، یک سازمان بشردوستانه متمرکز بر سیاست های سلامت. (این سازمان همچنین بودجه ای برای KFF Health News فراهم کرده است.)
علیرغم جذابیت پول اضافی، برخی از پزشکان به دلیل هزینه های اولیه برنامه به تعویق افتاده اند.
نامیرا جمشد، پزشک مرکز پزشکی UT Southwestern در دالاس گفت: «ممکن است برای یک پزشک پول آسان به نظر برسد، اما اینطور نیست.
جمشد گفت که اجرای برنامه CCM دست و پا گیر بود زیرا عمل او برای ثبت زمان صرف شده با بیماران در خارج از مطب استفاده نمی شد، چالشی که شامل یافتن راهی برای ادغام داده ها در پرونده های سلامت الکترونیکی بود. چالش دیگر استخدام کارکنان برای رسیدگی به تماس‌های بیمار قبل از شروع بازپرداخت هزینه عمل او توسط برنامه بود.
او گفت که تنها حدود 10 درصد از بیماران مدیکر این مطب در CCM ثبت نام می کنند.
جمشید گفت که شرکت‌های خصوصی به دنبال انجام این کار به مطب او مراجعه کرده‌اند، اما این مطب به دلیل نگرانی در مورد به اشتراک‌گذاری اطلاعات سلامتی بیماران و هزینه حفظ شرکت‌ها، نادیده گرفته شد. این شرکت‌ها می‌توانند بیش از نیمی از مبلغی را که Medicare برای کار CCM به پزشکان می‌پردازد، دریافت کنند.
پزشک جنیفر باکانی مک‌کنی، که یک مطب پزشکی خانواده را در فردونیا، کانزاس، به همراه پدرش – جایی که کری لستر بیمار است – اداره می‌کند، گفت که برنامه CCM به خوبی کار کرده است.
او گفت که داشتن سیستمی برای حفظ تماس با بیماران حداقل یک بار در ماه، استفاده آنها از اورژانس را کاهش داده است – از جمله برای برخی که به دلایل غیر اورژانسی مستعد ویزیت هستند، مانند تمام شدن دارو یا حتی احساس تنهایی. بودجه CCM به دستیار پزشکی این مطب این امکان را می دهد که به طور مرتب با بیماران تماس بگیرد تا معاینه شوند، چیزی که قبلاً توانایی پرداخت آن را نداشت.
مک‌کنی گفت، برای یک تمرین کوچک، داشتن یک کارمند که بتواند درآمد اضافی ایجاد کند، تفاوت بزرگی ایجاد می‌کند.
در حالی که او تخمین می زند حدود 90٪ از بیماران آنها واجد شرایط این برنامه هستند، تنها حدود 20٪ ثبت نام کرده اند. او گفت که یک دلیل این است که همه به تماس ها نیاز ندارند یا نمی خواهند.
تحلیل KFF Health News نشان داد در حالی که این برنامه مورد توجه متخصصان داخلی و پزشکان خانواده قرار گرفته است، همچنین صدها هزار دلار به متخصصانی مانند متخصصان قلب و عروق، اورولوژی و گوارش پرداخت کرده است. پزشکان مراقبت های اولیه اغلب به عنوان کسانی دیده می شوند که مراقبت از بیمار را هماهنگ می کنند و پرداخت ها به متخصصان را قابل توجه می کنند.
یک مطالعه با بودجه فدرال توسط Mathematica در سال 2017 نشان داد که برنامه CCM به ازای هر بیمار 74 دلار در ماه یا 888 دلار به ازای هر بیمار در سال صرفه جویی می کند – که عمدتاً به دلیل کاهش نیاز به مراقبت های بیمارستانی است.
این مطالعه از ارائه‌دهندگانی نقل قول کرد که از تلاش‌ها برای برون‌سپاری کار CCM ناراضی بودند. این مطالعه به نقل از یکی از پزشکان گفت: «شرکت‌های شخص ثالث آن‌جا این را به یک راکت تبدیل می‌کنند» و اشاره کرد که شرکت‌ها پرستارانی را استخدام می‌کنند که بیماران را نمی‌شناسند.
نانسی مک کال، محقق Mathematica که یکی از نویسندگان مطالعه سال 2017 است، گفت که پزشکان تنها نقطه مقاومت نیستند. او گفت: “بیماران ممکن است نخواهند اذیت شوند یا از آنها سوال شود که آیا ورزش می کنند یا وزن کم می کنند یا مراقب مصرف نمک خود هستند.”
با این حال، برخی از گروه‌های پزشک می‌گویند که برون‌سپاری این برنامه راحت است.
داون ولینگ، مدیر ارشد پرستاری کلینیک یونیتی پوینت گفت که UnityPoint Health، یک سیستم بهداشتی یکپارچه بزرگ مستقر در آیووا، سعی کرد مدیریت مراقبت های مزمن را به تنهایی انجام دهد، اما آن را از نظر اداری سنگین دید.
در سال گذشته، با شرکت هلث اسنپ مستقر در میامی قراردادی بسته است تا بیماران را ثبت نام کند، پرستارانش هر ماه تماس بگیرند و در صورتحساب کمک کنند. HealthSnap به مدیریت مراقبت برای بیش از 16000 بیمار مدیکر یونیتی هلث کمک می کند – بخش کوچکی از بیماران مدیکر آن، که شامل کسانی می شود که در Medicare Advantage ثبت نام کرده اند.
به گفته ولینگ، برخی از پزشکان نگران به اشتراک گذاشتن سوابق بیماران بودند و این برنامه را نشانه ای از عدم انجام کار کافی برای بیماران می دانستند. اما او گفت که این برنامه مفید بوده است، به ویژه برای بسیاری از ثبت نام کنندگانی که منزوی هستند و نیاز به کمک برای تغییر رژیم غذایی و سایر رفتارهای خود برای بهبود سلامت دارند.
ولینگ گفت: «اینها بیمارانی هستند که به طور منظم با کلینیک تماس می گیرند و نیاز دارند، اما همیشه نیازهای بالینی ندارند.
سامسون مجید، مدیر عامل هلث اسنپ، گفت از زمانی که مدیکر در سال 2022 دستمزد را برای 20 دقیقه کار از 41 دلار به 62 دلار افزایش داد و کدهای صورتحساب را برای زمان اضافی اضافه کرد، پزشکان بیشتری شرکت در برنامه CCM را آغاز کردند.
برای کمک به اطمینان از برداشتن تلفن توسط بیماران، شناسه تماس‌گیرنده تماس‌های HealthSnap را نشان می‌دهد که از مطب پزشک آنها می‌آید، نه از هر جایی که ممکن است پرستار شرکت در آن قرار داشته باشد. مجید گفت که این شرکت همچنین پرستارانی را از مناطق مختلف استخدام می کند تا بتوانند با لهجه هایی مشابه گویش بیمارانی که با آنها کار می کنند صحبت کنند.
او گفت که برخی از ثبت نام کنندگان به مدت سه سال در این برنامه بوده اند و بسیاری از آنها می توانند مادام العمر در ثبت نام بمانند – به این معنی که آنها می توانند برای بیماران و مدیکر صورت حساب بلندمدت دریافت کنند.