اینجا را امضا کنید؟ قراردادهای مالی ممکن است پزشکان را در صندلی راننده رها کنند

کاس اسمیت-کالینز برای انجام عمل جراحی که سینه‌اش را با جنسیتش مطابقت می‌داد، از حلقه‌ها پرید.

او که در لاس وگاس زندگی می کرد و سپس 50 سال داشت، بالاخره به اندازه کافی احساس امنیت کرد که به عنوان یک مرد تراجنسیتی ظاهر شود. او از حمایت همسرش و نامه‌ای از پزشک برخوردار بود که نشان می‌داد او سابقه طولانی نارسایی جنسیتی دارد، ناراحتی روانی که وقتی جنسیت فرد در بدو تولد و هویت جنسی با هم مطابقت ندارد احساس می‌شود.

اگرچه ارائه دهندگان درون شبکه در دسترس بودند، اسمیت-کالینز جراح مستقر در فلوریدا، چارلز گارامون را انتخاب کرد، که خود را به عنوان یک توسعه‌دهنده اولیه جراحی بالا از زن به مرد معرفی می‌کند و می‌گوید که با بیمه قرارداد نمی‌بندد. اسمیت کالینز گفت که حاضر است برای خارج شدن از شبکه هزینه بیشتری بپردازد.

او گفت: “من برای گرفتن قفسه سینه ای که باید با آن به دنیا می آمدم یک گلوله زدم، و قرار نبود آن را به کسی که در کار خود متخصص نبود، بدهم.”

اسمیت-کالینز ترتیبی داد که یک هفته را در فلوریدا بگذراند و با دوستانی که در آنجا می توانند به او کمک کنند پس از عمل سرپایی بهبود یابد تماس گرفت.

طبق اسناد به اشتراک گذاشته شده توسط اسمیت-کالینز، عمل گارامون مستلزم آن بود که بیمار با سیاست های مالی خود موافقت کند. یک سند بیان می‌کرد که «پرداخت کامل» هزینه‌های جراحی Garramone چهار هفته قبل از عمل جراحی لازم است و تمام پرداخت‌های این عمل «غیرقابل استرداد» است.

اسمیت-کالینز گفت که او و همسرش پس انداز بازنشستگی خود را برای پوشش حدود 14000 دلار پیش پرداخت کردند. با داشتن مجوز قبلی از طرف بیمه‌گرش که گفته بود این روش تحت پوشش قرار می‌گیرد، او فکر می‌کرد که بیمه‌اش هر چیزی را که بیش از حداکثر هزینه‌اش برای مراقبت خارج از شبکه پرداخت می‌کند، بازپرداخت می‌کند: 6900 دلار.

یک روز قبل از عمل جراحی، اسمیت-کالینز قرارداد دیگری را از مطب جراح امضا کرد که در آن توضیح می‌داد که چگونه می‌تواند یک ادعای خارج از شبکه را با بیمه وی ثبت کند. هر گونه پرداخت بیمه توسط پزشک دریافت می شود.

روال به خوبی پیش رفت. اسمیت کالینز خوشحال و آسوده به خانه رفت.

سپس صورت حساب آمد. یا در این مورد: بازپرداخت نشد.

بیمار: کاس اسمیت-کالینز، اکنون 52 ساله، که تحت پوشش کارفرمایی از طریق UnitedHealthcare است.

خدمات درمانی: جراحی دو برش بالا با پیوند نوک پستان، به علاوه کارهای آزمایشگاهی.

ارائه دهنده خدمات: طبق سوابق عمومی فلوریدا، موسسه جراحی پلاستیک زیبایی، به عنوان مرکز Garramone، که متعلق به Garramone است، تجارت می کند.

کل صورت حساب: عمل جراح مجموعاً 120987 دلار برای بیمار و بیمه برای کارش صورتحساب می‌گرفت. حدود 14000 دلار از بیمار دریافت کرد – که شامل 300 دلار برای کار آزمایشگاهی و هزینه رزرو 1000 دلار بود – و سپس 106687 دلار اضافی به بیمه‌گر بیمار پرداخت کرد.

جراح بعداً به بیمار نوشت که هزینه اولیه برای بخش “زیبایی” جراحی است، در حالی که هزینه بیمه برای بخش “ترمیمی” است. در ابتدا، بیمه گر 2193.54 دلار به عنوان خسارت جراح پرداخت کرد و بیمار هیچ بازپرداختی دریافت نکرد.

پس از شروع گزارش KFF Health News، بیمه‌گر ادعای جراح را مجدداً پردازش کرد و پرداخت آن به مطب را به 97738.46 دلار افزایش داد. اسمیت کالینز پس از آن 7245 دلار از Garramone بازپرداخت دریافت کرد.

آنچه می دهد: بسیاری از بیماران هر سال با سوال درهم‌پیچیده‌ی صورت‌حساب خود به صورت‌حساب ماه نامه می‌نویسند. در بسیاری از موارد – از جمله این مورد – پاسخ کوتاه این است که بیمار پوشش بیمه خود را اشتباه متوجه شده است.

اسمیت کالینز در وضعیت گیج کننده ای قرار داشت. UnitedHealthcare گفت که جراحی خارج از شبکه او تحت پوشش قرار خواهد گرفت، سپس بعداً به اسمیت کالینز گفت که بدهی بازپرداختی که او روی آن حساب کرده بود ندارد. سپس، پس از شروع گزارش KFF Health News، او بازپرداختی دریافت کرد.

سیاست‌های مالی این مطب که مهلت پرداخت قبل از جراحی را تعیین می‌کرد، کنترل پرداخت بیمه را به پزشک می‌داد و بیمار را در برابر قبض‌های بیشتر آسیب‌پذیر می‌کرد (اگرچه خوشبختانه هیچ‌کدام را دریافت نکرد) بر این سردرگمی افزود.

موافقت با خط‌مشی مالی خود ارائه‌دهنده خارج از شبکه – که عموماً از توانایی آن در دریافت حقوق محافظت می‌کند و ممکن است مملو از بیمه و اصطلاحات حقوقی گیج‌کننده باشد – می‌تواند یک قرارداد الزام‌آور ایجاد کند که بیمار را بدهکار می‌کند. به طور خلاصه، می تواند دکتر را در صندلی راننده قرار دهد و پول را هدایت کند.

قراردادی که اسمیت-کالینز یک روز قبل از جراحی امضا کرد، می‌گوید که بیمار می‌داند که مراقبت‌های خارج از شبکه را دریافت می‌کند و «ممکن است مسئول هزینه‌های اضافی برای تمام خدمات ارائه‌شده توسط مطب خارج از شبکه باشد».

حفاظت از صورتحساب فدرال از بیماران در برابر صورت‌حساب‌های بزرگ و خارج از شبکه محافظت می‌کند – اما نه در مواردی که بیمار آگاهانه مراقبت‌های خارج از شبکه را انتخاب کرده است. اسمیت-کالینز می‌توانست متوجه تفاوت بین هزینه‌ای که پزشک خارج از شبکه و بیمه‌گر او گفته‌اند که این روش باید هزینه داشته باشد: تقریباً 102000 دلار.

ایمیل‌ها نشان می‌دهند که اسمیت کالینز چند هفته فرصت داشت تا نسخه‌ای از توافقنامه خارج از شبکه را قبل از امضای آن بررسی کند. اما او گفت که احتمالاً کل سند را نخوانده است زیرا روی جراحی خود متمرکز شده بود و مایل بود تقریباً با هر چیزی برای دریافت آن موافقت کند.

ماریان اودو فیلیپس، مدرس سیاست های بهداشتی در دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه میشیگان، گفت: “جراحی برای هر کسی یک تجربه احساسی است و زمان ایده آلی برای امضای یک توافق نامه حقوقی پیچیده نیست.”

Udow-Phillips که این توافقنامه را بررسی کرد، گفت که شامل شرایط پیچیده ای است که می تواند مصرف کنندگان را سردرگم کند.

یکی دیگر از مفاد توافقنامه می گوید که هزینه های اولیه جراح «هزینه جداگانه ای است که به هزینه های پرداخت شده به بیمه شما مربوط نمی شود».

او گفت که اسمیت-کالینز ماه ها پس از عمل خود، بدون اینکه بازپرداختی دریافت کند، با جراح خود تماس گرفت. گارامون در یک ایمیل به او پاسخ داد و توضیح داد که UnitedHealthcare برای “جنبه ترمیمی جراحی” هزینه کرده است – در حالی که هزاران دلاری که اسمیت-کالینز از قبل پرداخت کرده بود برای “بخش زیبایی” بود.

ثبت ادعای بیمه در ابتدا منجر به پرداختی برای Garramone شده بود، اما هیچ بازپرداختی برای Smith-Collins صورت نگرفت.

Garramone به سؤالات KFF Health News برای این مقاله یا درخواست های مکرر برای مصاحبه پاسخ نداد.

اسمیت کالینز به اشتباه محاسبه کرده بود که بیمه او چقدر برای جراح خارج از شبکه هزینه می کند.

اسناد نشان می‌دهند که قبل از عمل، اسمیت کالینز رسیدی از مطب Garramone دریافت کرده است که با علامت «پرداخت نهایی» با مانده‌ای صفر مشخص شده است، و همچنین مجوز قبلی از UnitedHealthcare مبنی بر اینکه جراحی انجام شده توسط Garramone تحت پوشش قرار خواهد گرفت.

اما ارائه‌دهندگان خارج از شبکه محدودیتی در میزان هزینه‌ای ندارند و بیمه‌گرها حداقلی ندارند که باید پرداخت کنند.

توضیح مزایا یا بیانیه EOB نشان می دهد که Garramone یک ادعای بیش از 106000 دلار به UnitedHealthcare ارائه کرده است. از این میان، UnitedHealthcare حداکثر مبلغی را که به عنوان «مبلغ مجاز» می‌پردازد، حدود 4400 دلار تعیین کرد. یکی از نمایندگان UnitedHealthcare بعداً در ایمیلی به اسمیت-کالینز گفت که مجموع آن بر اساس هزینه‌ای است که مدیکر برای این روش پرداخت کرده است.

هزینه های اولیه اسمیت-کالینز در حدود 14000 دلار بسیار فراتر از قیمتی بود که بیمه گذار منصفانه می دانست و UnitedHealthcare مابه التفاوت را پرداخت نمی کرد. بر اساس محاسبات UnitedHealthcare، سهم اسمیت-کالینز از مبلغ مجاز آن حدود 2200 دلار بود، که این همان چیزی است که به عنوان هزینه های خارج از جیب وی محاسبه می شود. این بدان معنا بود که از نظر بیمه‌گر، اسمیت کالینز هنوز به حداکثر 6900 دلار خود در سال نرسیده بود، بنابراین هیچ بازپرداختی وجود ندارد.

نه UnitedHealthcare و نه جراح کدهای صورت‌حساب را به KFF Health News ارائه نکردند، که مقایسه هزینه‌های جراح با تخمین هزینه‌های عمل را دشوار می‌کند.

وب سایت Garramone می گوید که هزینه او بسته به اندازه و سختی عمل متفاوت است. این سایت می‌گوید قیمت‌های او منعکس‌کننده تجربه او است و اضافه می‌کند که «ارزان‌تر شدن» ممکن است منجر به «نتایج بسیار ضعیف» شود.

اگرچه اسمیت-کالینز بیش از آنچه انتظار داشت هزینه کرد، گفت که هرگز از این عمل پشیمان نخواهد شد. او گفت که از دوران جوانی با افکار خودکشی زندگی می کرده است، زیرا در سنین جوانی متوجه شده بود که بدنش با هویت او مطابقت ندارد و می ترسید دیگران او را به دلیل ترنس بودن هدف قرار دهند.

او گفت: «این یک چیز نجات بخش بود. من از هر حلقه‌ای که می‌خواستند می‌پریدم تا بتوانم آن جراحی را انجام دهم تا در نهایت بتوانم همان چیزی باشم که هستم.»

دقت تصویر: اسمیت-کالینز دو درخواست تجدیدنظر با بیمه‌گر خود ارسال کرد و از UnitedHealthcare خواست تا هزینه‌هایی را که بیش از حداکثر هزینه‌اش خرج کرده است، بازپرداخت کند. بیمه‌گر هر دو درخواست تجدیدنظر را رد کرد و پرداخت‌های آن را بر اساس شرایط طرحش صحیح دانست و گفت که پرونده او واجد شرایط برای بررسی سوم و خارج از کشور نیست.

اما پس از تماس با KFF Health News، UnitedHealthcare ادعای تقریباً 106000 دلاری Garramone را مجدداً پردازش کرد و پرداخت آن را به این عمل به 97738.46 دلار افزایش داد.

ماریا گوردون شیدلو، سخنگوی UnitedHealthcare، به KFF Health News گفت که تصمیم اولیه این شرکت درست بود، اما این ادعا را مجدداً پردازش کرد تا اسمیت-کالینز «فقط» مسئول سهم بیمارش باشد: 6755 دلار.

او گفت: «ما از این که این ارائه‌دهنده غیرقراردادی تصمیم گرفت تا این حد از عضو هزینه کند، ناامید شدیم.

پس از آن پرداخت جدید، Garramone در اواسط آوریل به Smith-Collins بازپرداخت ۷۲۴۵ دلاری داد.

غذای آماده: Udow-Phillips که دهه‌ها در بیمه سلامت کار می‌کرد و خدمات ارائه‌دهنده خدمات را برای Blue Cross Blue Shield میشیگان رهبری می‌کرد، گفت که هرگز قرارداد ارائه‌دهنده مانند آنچه اسمیت-کالینز امضا کرد ندیده بود.

او گفت که بیماران باید قبل از امضای هرگونه قرارداد خارج از شبکه با یک وکیل مشورت کنند و آنها باید مطمئن شوند که نامه های مجوز قبلی بیمه گذاران را درک کرده اند.

اودو فیلیپس گفت: مجوز قبلی که اسمیت-کالینز دریافت کرده بود «به طور کامل پوشش داده نمی‌شود، و نمی‌گوید با چه نرخی پوشش داده شده است» و بعداً اضافه کرد: «مطمئن هستم [Smith-Collins] فکر می‌کردم مجوز قبلی برای هزینه‌های این روش بوده است.»

بیماران می‌توانند به دنبال مراقبت‌های درون شبکه باشند تا در مورد بیمه‌هایی که پوشش می‌دهد و هزینه‌هایی که پزشکان آنها ممکن است دریافت کنند، احساس امنیت بیشتری کنند.

سابرینا کورلت، استاد محقق و مدیر مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون، گفت: اما برای کسانی که پزشک خارج از شبکه خاصی را در ذهن دارند، راه هایی وجود دارد که می توانند از شوک برچسب جلوگیری کنند:

• بیماران باید همیشه از بیمه گذاران بخواهند که تعریف کنند که “پوشش” به چه معناست، به ویژه اینکه آیا این به معنای پرداخت کامل و چه هزینه هایی است. و قبل از پرداخت پیش پرداخت، بیماران باید از بیمه گر خود بپرسند که چه مقدار از این مبلغ را بازپرداخت می کند.
• بیماران همچنین می‌توانند از ارائه‌دهنده خود بخواهند که پیشاپیش موافقت کند که هرگونه بازپرداخت بیمه را به‌عنوان پرداخت کامل بپذیرد، اگرچه هیچ الزامی برای انجام این کار وجود ندارد.
• و بیماران می‌توانند از بیمه‌گر خود بخواهند تا تخمین دلاری دقیقی برای هزینه‌های از جیب آنها ارائه کند و بپرسند که اگر بیمه برگه را انتخاب کند، آیا قابل استرداد هستند یا خیر.

Bill of the Month یک تحقیق جمع‌سپاری شده توسط KFF Health News و NPR است که صورت‌حساب‌های پزشکی را تشریح و توضیح می‌دهد. آیا صورت حساب پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!

مطالب مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان