بحث پول
ایالات متحده به دلایل بسیاری با کمبود جدی پزشکان مراقبت های اولیه مواجه است، اما یکی، به ویژه، اجتناب ناپذیر است: غرامت.
تفاوت‌های اساسی بین درآمد پزشکان مراقبت‌های اولیه نسبت به متخصصانی مانند ارتوپدها و متخصصان قلب می‌تواند در تصمیم‌گیری دانشجویان پزشکی در مورد انتخاب رشته تاثیرگذار باشد. به علاوه، سیستمی که مدیکر و سایر برنامه‌های بهداشتی برای پرداخت به پزشکان استفاده می‌کنند، عموماً برای انجام روش‌هایی مانند تعویض زانو یا قرار دادن استنت ارزش بیشتری نسبت به ارائه مدیریت مراقبت‌های بهداشتی طولانی‌مدت کامل که پزشکان مراقبت‌های اولیه ارائه می‌کنند، قائل است.
در نتیجه این تفاوت‌های دستمزد، و حجم کاری سختی که معمولاً پزشکان مراقبت‌های اولیه با آن مواجه هستند، پزشکان جدید بیشتری در حال تبدیل شدن به متخصص هستند و اغلب بیماران را با انتخاب‌های کمتری برای مراقبت‌های اولیه می‌گذارند.
کریستوفر کولر، رئیس صندوق یادبود میلبانک، بنیادی که بر بهبود سلامت جمعیت و برابری سلامت تمرکز دارد، گفت: «عمومی وجود دارد که از عدم دسترسی به یک منبع مراقبت معمولی ناراضی است. تا زمانی که هزینه آن را پرداخت نکنیم به این موضوع رسیدگی نخواهد شد.»
به گفته آکادمی ملی علوم، مهندسی، مراقبت های اولیه پایه و اساس سیستم مراقبت های بهداشتی ما است، تنها حوزه ای که در آن ارائه خدمات بیشتر – مانند واکسن های دوران کودکی و غربالگری منظم فشار خون – با سلامت جمعیت بهتر و نتایج عادلانه تر مرتبط است. و پزشکی، در گزارشی که اخیراً در مورد چگونگی بازسازی مراقبت های اولیه منتشر شده است. آکادمی های ملی نوشتند که بدون آن، “مشکلات جزئی سلامتی می تواند به بیماری مزمن تبدیل شود” با مدیریت ضعیف بیماری، استفاده بیش از حد از اتاق اورژانس و هزینه های ناپایدار. با این حال، برای چندین دهه، ایالات متحده در مراقبت های اولیه سرمایه گذاری کمتری کرده است. بر اساس این گزارش، کمتر از 5 درصد از هزینه های مراقبت های بهداشتی در سال 2020 را به خود اختصاص داده است – به طور قابل توجهی کمتر از میانگین هزینه های کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه.
یک قانون دو حزبی 26 میلیارد دلاری که ماه گذشته توسط سناتور برنی سندرز (I-Vt.)، رئیس کمیته بهداشت، آموزش، کار و بازنشستگی سنا و سناتور راجر مارشال (R-Kan.) پیشنهاد شد، مقدماتی را تقویت می کند. مراقبت از طریق افزایش فرصت های آموزشی برای پزشکان و پرستاران و گسترش دسترسی به مراکز بهداشتی جامعه. کارشناسان سیاست می گویند این لایحه حمایت مهمی را ارائه می دهد، اما کافی نیست. به غرامت دست نمی زند.
کولر گفت: “ما به مراقبت های اولیه نیاز داریم که به گونه ای متفاوت پرداخت شوند و دستمزد بیشتری دریافت کنیم، و این با Medicare شروع می شود.”
مدیکر چگونه پرداخت را هدایت می کند
Medicare که 65 میلیون نفر از 65 سال به بالا یا دارای ناتوانی های طولانی مدت خاص را تحت پوشش قرار می دهد، بیش از یک پنجم کل هزینه های مراقبت های بهداشتی را تامین می کند که به آن قدرت قابل توجهی در بازار مراقبت های بهداشتی می دهد. برنامه های بهداشتی خصوصی معمولاً مبالغ پرداخت خود را بر اساس سیستم مدیکر قرار می دهند، بنابراین آنچه مدیکر می پردازد بسیار مهم است.
تحت سیستم پرداخت مدیکر، مبلغی که برنامه برای خدمات پزشکی می پردازد، توسط سه جزء دارای وزن جغرافیایی تعیین می شود: کار یک پزشک، شامل زمان و شدت. هزینه های عمل، مانند سربار و تجهیزات؛ و بیمه حرفه ای بیشتر از مراقبت های اولیه، که تمرکز بر صحبت با بیماران، پاسخ دادن به سؤالات، و آموزش آنها در مورد مدیریت شرایط مزمن است، به متخصصانی که بر رویه هایی مانند ترمیم فتق یا برداشتن تومور تأکید دارند، پاداش می دهد.
دانشجویان پزشکی ممکن است با جزئیات نحوه عملکرد سیستم پرداخت آشنا نباشند، اما آموزش بالینی آنها آنها را در معرض حجم کاری تنبیهی و فرسودگی شغلی قرار می دهد که به کمبود پزشکان مراقبت های اولیه کمک می کند، طبق پیش بینی ها تا سال 2034 به 48000 نفر خواهد رسید. تخمین های انجمن کالج های پزشکی آمریکا
تفاوت درآمد بین مراقبت های اولیه و سایر متخصصان نیز از بین نمی رود. بر اساس گزارش سالانه غرامت پزشک Medscape، متوسط غرامت سالانه برای پزشکانی که بر مراقبت های اولیه متمرکز هستند – پزشکی خانواده، متخصصان داخلی و متخصصان اطفال – از حدود 250000 دلار تا 275000 دلار متغیر است. بسیاری از متخصصان بیش از دو برابر بیشتر درآمد دارند: جراحان پلاستیک با 619000 دلار در سال در صدر فهرست غرامت هستند و پس از آن ارتوپدها (573000 دلار) و متخصصان قلب و عروق (507000 دلار) قرار دارند.
راس فیلیپس، متخصص داخلی و مدیر مرکز مراقبت‌های اولیه دانشکده پزشکی هاروارد، گفت: «من فکر می‌کنم مسائل اصلی از نظر خط لوله پزشک مراقبت‌های اولیه، غرامت و کار مراقبت‌های اولیه است. او گفت: “شما باید واقعاً بخواهید که یک پزشک مراقبت های اولیه باشید، زمانی که آن دانش آموز یک سوم آنچه را که دانش آموزانی که وارد رشته پوست می شوند را تولید کند.”
بر اساس آمار برنامه ملی تطبیق دستیار، که تعداد اسلات های دستیاری موجود برای دانشجویان فارغ التحصیل پزشکی و تعداد اسلات های پر شده را ردیابی می کند، 89 درصد از 5088 اسلات دستیاری پزشکی خانواده در سال 2023 پر شده است، در حالی که نرخ پر شدن دستیاری 93 درصد است. به طور کلی. متخصصان داخلی نرخ پر شدن بالاتری داشتند، 96٪، اما بخش قابل توجهی از دستیاران داخلی در نهایت در یک منطقه تخصصی به جای مراقبت های اولیه تمرین می کنند.
هیچ کس ادعا نمی کند که پزشکان دستمزد ضعیفی دریافت می کنند، اما با فارغ التحصیلی متوسط دانشجوی پزشکی با کمی بیش از 200000 دلار بدهی دانشکده پزشکی، دستمزد خوب اهمیت دارد.
نه در آن برای پول
لن مارکز، مدیر ارشد روابط دولتی و حمایت از قانونگذاری در انجمن کالج های پزشکی آمریکا، گفت: با این حال، این تصور اشتباه است که بدهی دانشجو همیشه تصمیم گیری برای رفتن به مراقبت های اولیه را تعیین می کند.
برای آنیتزا کوینترو، 24 ساله، دانشجوی سال دوم پزشکی در دانشکده پزشکی مشترک المنافع Geisinger در روستایی پنسیلوانیا، مراقبت های اولیه گسترش منطقی علاقه او به کمک به کودکان و مهاجران است. خانواده کوینترو قبل از تولد او با یک قایق از کوبا به ایالات متحده آمدند. او قصد دارد روی طب داخلی و اطفال تمرکز کند.
او گفت: «من می‌خواهم برای کمک به خانواده‌ام و سایر خانواده‌ها ادامه دهم. کوینترو گفت: «بدیهی است که داشتن یک تخصص و درجه دستمزد بالا چیزی جذاب است. با این حال، او می‌خواهد «جایی که تمام بدن درگیر است» کار کند و افزود که روابط طولانی‌مدت پزشک و بیمار «جذاب‌کننده» است.
Quintero بخشی از برنامه دانش پژوهان Abigail Geisinger است که هدف آن جذب پزشکان مراقبت های اولیه و روانپزشکان در سیستم بهداشت روستایی است که بخشی از آن وعده بخشش وام دانشکده پزشکی است. کمبود مراقبت های بهداشتی در مناطق روستایی شدیدتر است.
هزینه های تحصیل این دانش آموزان تحت پوشش قرار می گیرد و ماهیانه 2000 دلار کمک هزینه دریافت می کنند. آنها می توانند اقامت خود را در جای دیگری انجام دهند، اما پس از تکمیل آن، برای یک کار مراقبت های اولیه با سیستم مراقبت های بهداشتی به گیزینگر باز می گردند. هر سال کار در آنجا یک سال از بدهی تحت پوشش جایزه آنها را پاک می کند. اگر در نظام سلامت مشغول به کار نشدند باید مبلغ دریافتی را بازپرداخت کنند.
عدم تعادل پرداخت منبع تنش است
در سال‌های اخیر، مراکز خدمات مدیکر و مدیکر که برنامه مدیکر را مدیریت می‌کنند، تغییراتی را برای رفع برخی از عدم تعادل پرداخت بین مراقبت‌های اولیه و خدمات تخصصی ایجاد کرده‌اند. آژانس خدمات ویزیت مطب را گسترش داده است که ارائه دهندگان می توانند برای مدیریت بیماران خود صورتحساب بدهند، از جمله افزودن کدهای صورتحساب غیر رویه ای برای ارائه مراقبت های انتقالی، مدیریت مراقبت های مزمن، و برنامه ریزی مراقبت از قبل.
در برنامه نهایی هزینه پزشک در سال آینده، آژانس قصد دارد اجازه دهد یک کد جدید دیگر به نام G2211 اعمال شود. این به پزشکان اجازه می‌دهد تا برای ارزیابی و خدمات مدیریت بیمار صورتحساب بپردازند. هر پزشکی می تواند از این کد استفاده کند، اما انتظار می رود که پزشکان مراقبت های اولیه بیشتر از متخصصان از آن استفاده کنند. کنگره اجرای این کد را از سال 2021 به تعویق انداخته است.
شری اریکسون، مدیر ارشد حمایت از کالج پزشکان آمریکا، گفت: کد جدید یک قطعه کوچک از اصلاح کلی پرداخت است، “اما بسیار مهم است، و در حال حاضر اولویت اصلی ما در تپه است.”
همچنین باعث ایجاد کشمکشی شد که تنش مداوم در قوانین پرداخت پزشک مدیکر را برجسته می کند.
کالج جراحان آمریکا و 18 گروه تخصصی دیگر بیانیه ای منتشر کردند که کد جدید را “غیر ضروری” توصیف کرد. آنها با اجرای آن مخالفند زیرا در درجه اول به نفع ارائه دهندگان مراقبت های اولیه خواهد بود که به گفته آنها، از قبل انعطاف پذیری دارند که برای بازدیدهای پیچیده تر صورتحساب بیشتری دریافت کنند.
اما مسئله واقعی این است که طبق قانون فدرال، تغییرات در پرداخت‌های پزشک مدیکر باید بی‌طرفی بودجه را حفظ کند، ترتیبی که در آن افزایش پرداخت برای ارائه‌دهندگان مراقبت اولیه به معنای کاهش پرداخت در جاهای دیگر است.
کریستین شالگیان، مدیر بخش حمایت و سیاست سلامت کالج جراحان آمریکا، گفت: «اگر آنها می خواهند آن را حفظ کنند، باید هزینه آن را بپردازند.
با این حال، توافق کلی وجود دارد که تقویت سیستم مراقبت های اولیه از طریق اصلاح پرداخت ها با دستکاری کدهای صورتحساب انجام نمی شود.
سیستم فعلی هزینه در ازای خدمات، زمان و تلاش پزشکان مراقبت های اولیه را برای فعالیت های «بلیت کوچک» مانند ایمیل ها و تماس های تلفنی، بررسی نتایج آزمایشگاه، و گزارش های مشاوره به طور کامل برآورده نمی کند. آنها می گویند یک ترتیب بهتر این است که به پزشکان مراقبت های اولیه مبلغی ماهانه به ازای هر بیمار پرداخت شود تا تمام مراقبت های خود را ارائه دهند، سیستمی به نام کاپیتاسیون.
پل گینزبورگ، محقق ارشد در مرکز شفر برای سیاست و اقتصاد سلامت دانشگاه کالیفرنیای جنوبی گفت: «ما بهتر است بر اساس سرانه پرداخت کنیم، آن پرداخت ماهانه را پیشاپیش به اضافه مقداری مبلغ اضافی برای چیزهای دیگر دریافت کنیم. و کمیسر سابق کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر.
اما اگر افزودن یک کد پنج کاراکتری به قوانین پرداخت مدیکر چالش‌برانگیز بوده است، تصور کنید که کل سیستم پرداخت پزشکان این برنامه چقدر سنگین است. MedPAC و آکادمی‌های ملی، که هر دو به کنگره مشاوره می‌دهند، در مورد خطوط کلی این که چنین تحولی ممکن است به نظر برسد، بررسی کرده‌اند. و تلاش‌های هدفمندی در کنگره وجود دارد: برای مثال، لایحه‌ای که به‌روزرسانی تورم سالانه را به پرداخت‌های پزشکان مدیکر اضافه می‌کند و پیشنهادی برای رسیدگی به بی‌طرفی بودجه. اما مشخص نیست که آیا قانونگذاران علاقه زیادی به اقدام دارند یا خیر.
گینزبورگ گفت: «این واقعیت که مدیکر به مدت دو دهه نرخ های پرداخت پزشکان را تحت فشار قرار داده است، اصلاح ساختار آنها را دشوارتر می کند. «بازنده‌ها نسبت به کاهش نرخ‌های رویه‌هایی که انجام می‌دهند حساس‌تر هستند».
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).