مانند شکوفه‌های گیلاس در بهار در واشنگتن به منظره‌ای آشنا تبدیل شده است: لابی‌گران بیمارستان‌های کشور به کاپیتول می‌آیند تا از قانونگذاران بخواهند که کاهش میلیاردها بودجه مدیکید را که توسط قانون مراقبت مقرون به صرفه تجویز شده بود به تعویق بیاندازند – کاهشی که رهبران صنعت سال‌ها پیش با آن موافقت کردند.
بعید به نظر می‌رسد که کاهش‌ها در سال جاری اتفاق بیفتد، اگر سابقه نشانه‌ای باشد. از سال 2013، کنگره 13 بار به تأخیر آنها رای داده است و از بیمارستان ها به دلیل ادعاهای آنها مبنی بر اینکه از دست دادن پول مانع ارائه خدمات می شود، حمایت کرده است.
اگر کنگره تا اکتبر اقدامی نکند، دولت فدرال 8 میلیارد دلار از بودجه امسال را کاهش خواهد داد – سپس همان کاهش را هر سال برای سه سال آینده انجام خواهد داد – برای برنامه Medicaid که برای کمک به تسهیلات شبکه ایمنی که به بخش بزرگی از Medicaid و بیماران بیمه نشده خدمات ارائه می‌کند. مقدار بودجه سالانه متفاوت است، اگرچه در سال 2021 هزینه های این برنامه حدود 19 میلیارد دلار بود.
این برنامه که به عنوان برنامه پرداخت‌های بیمارستانی با سهم نامتناسب Medicaid (DSH) شناخته می‌شود، در میان شواهدی که نشان می‌دهد مقدار قابل توجهی از بودجه آن به بیمارستان‌هایی اختصاص می‌یابد که عمدتاً به بیماران کم‌درآمد رسیدگی نمی‌کنند، مورد انتقاد قرار گرفته است. با توجه به گروه های صنعتی، بیش از 2500 بیمارستان – حدود 40٪ از کل در ایالات متحده – این پرداخت ها را دریافت می کنند.
این کاهش بخشی از معامله ای است که 14 سال پیش با صنعت بیمارستان انجام شد، زیرا سرنوشت ACA در تعادل بود. در آن زمان، بیمارستان‌ها موافقت کردند که 155 میلیارد دلار کاهش بودجه مدیکر و مدیکید را طی 10 سال بپذیرند، با این فرض که وعده قانون برای بیمه کردن بیماران بیشتر باعث بهبود وضعیت آنها خواهد شد. بخشی از این کاهش ها مربوط به پرداخت های Medicaid DSH بود.
علیرغم رکورد بالای سود بیمارستانی و نرخ کم سابقه بیمه نشده در سال های اخیر، صنعت بیمارستان بار دیگر می گوید که اکنون زمان مناسبی برای کاهش بودجه نیست و به همه گیری کووید-19 اشاره می کند و میلیون ها نفر از مردم پوشش Medicaid را در نتیجه پایان حمایت های دوران همه گیر از دست می دهند.
جولین کالا، نایب رئیس انجمن بیمارستان و سیستم سلامت پنسیلوانیا، گفت: بودجه فعلی Medicaid تنها حدود 81 درصد از هزینه های بیمارستان ها برای مراقبت از بیماران را پوشش می دهد.
او گفت که از دست دادن بودجه شبکه ایمنی Medicaid “برای بیمارستان ها ویرانگر خواهد بود.”
یک گروه دو حزبی متشکل از 231 عضو مجلس نمایندگان – اکثریت – نامه ای را به رهبران مجلس امضا کرده اند و خواستار تاخیر دیگری شده اند. قوانینی در حال حرکت در اتاق هستند که هرگونه کاهش در برنامه شبکه ایمنی Medicaid را تا سال 2026 به تعویق می اندازد.
این تعویق ها نشان دهنده عضله سیاسی صنعت بیمارستان است که تقریباً با داشتن حداقل یک بیمارستان که خدمات درمانی و شغلی را ارائه می دهد، تقریباً هر ناحیه قانونگذار تقویت شده است.
بیمارستان ها از بزرگترین کمک کنندگان به اعضای کنگره بوده اند و نیروی لابی بزرگی دارند.
به گفته گروه ناظر OpenSecrets، انجمن بیمارستان بزرگ نیویورک، که بیش از 160 بیمارستان را نمایندگی می کند، بیش از 11.8 میلیون دلار به کمپین های کنگره در چرخه سال 2022 کمک کرد. انجمن بیمارستان های آمریکا در سال 2022 حدود 27 میلیون دلار برای لابی کردن برای تأثیرگذاری بر قانونگذاران هزینه کرد که تقریباً بیش از هر سازمان دیگری بود.
منتقدان می‌گویند صنعت بیمارستان – که اغلب قیمت‌ها را افزایش می‌دهد، از بیماران به دلیل عدم پرداخت حقوق شکایت می‌کند و حقوق‌های کلان دلاری به مدیران ارشد می‌پردازد – باید طرف معامله‌ای را که با دموکرات‌ها، به‌ویژه دولت اوباما، در سال 2009 انجام داد، حفظ کند.
دانیل اسکینر، دانشیار سیاست سلامت در دانشگاه اوهایو، گفت: «بسیاری از بیمارستان‌ها برای سال‌ها تلاش کرده‌اند که آن را به هر دو صورت داشته باشند، از ACA بهره می‌برند و در عین حال تلاش می‌کنند از مسئولیت‌هایی که تحت قانون دارند فرار کنند. آنها دائماً از قدرت سیاسی خود استفاده می کنند تا از این مسئولیت ها کنار بکشند و در عین حال تلاش می کنند تا احساس عمومی خوبی را که در جوامع دارند حفظ کنند.
در 8 ژوئیه 2009، رهبران ارشد بیمارستان های کشور در کنار جو بایدن، معاون رئیس جمهور وقت، در یک کنفرانس مطبوعاتی در کاخ سفید ایستادند تا توافق خود را برای حفظ قانون اصلاحات سلامت ملی پس از یک قرن تلاش ناموفق اعلام کنند که قدمت آن به زمان تلاش تئودور روزولت برای بیمه ملی می رسد.
در آن زمان، با مخالفت گروه‌های ذینفع و تلاش دموکرات‌ها برای رسیدن به یک طرح، تلاش‌های اصلاحی ACA کاهش یافت. این توافق که به دنبال معامله مشابهی با صنعت دارو صورت گرفت، بخشی از برنامه دولت اوباما برای مذاکره پیشگیرانه با منافع شرکت هایی بود که تلاش های اصلاحی قبلی را مسدود کرده بودند.
بایدن در این کنفرانس مطبوعاتی گفت که پس‌اندازهای 155 میلیارد دلاری کاهش بودجه بیمارستان‌ها «اصلاح هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را پوشش می‌دهد». با افزایش بیمه شدن افراد، بیمارستان‌ها بار مالی مراقبت از افراد فاقد بیمه و بیمه‌شده را کمتر متحمل می‌شوند و همزمان با این کاهش، پرداخت‌ها را برای پوشش این هزینه‌ها کاهش خواهیم داد.»
پرزیدنت باراک اوباما ACA را در مارس 2010 امضا کرد. تعداد افراد بیمه نشده که در سال 2010 48 میلیون نفر بود، تا سال 2016 به 28 میلیون نفر کاهش یافت. تا سال 2021، نرخ بیمه نشده با حدود 27 میلیون بیمه نشده به پایین ترین حد خود رسید.
لابی‌گران بیمارستان استدلال می‌کنند که صنعت قبلاً کاهش بودجه مدیکر را تحت ACA جذب کرده است و کاهش Medicaid نباید اجرا شود زیرا نرخ‌های بیمه نشده به اندازه نرخ 5 درصدی که قبل از تصویب قانون پیش‌بینی شده بود کاهش نیافته است.
چیپ کان، رئیس و مدیر عامل فدراسیون بیمارستان‌های آمریکا، که نماینده بیمارستان‌های انتفاعی است، گفت: اگرچه قانون سلامت «نعمت خدا» بوده است، اما به هدف پیش‌بینی‌شده خود برای پوشش همگانی نیز نرسیده است.
کان، که در توافق با کاخ سفید اوباما مشارکت داشت، گفت که ACA عمدتاً به دلیل اینکه 10 ایالت، از جمله ایالت‌های پرجمعیت‌تر مانند فلوریدا و تگزاس، هنوز توسعه Medicaid را اتخاذ نکرده‌اند، از پوشش جهانی کوتاهی کرده است.
او گفت که در نتیجه، بیمارستان‌ها در این ایالت‌ها مراقبت‌های بدون دستمزد بیشتری نسبت به پیش‌بینی‌ها ارائه کرده‌اند و به پرداخت‌های Medicaid اضافی برای پوشش هزینه‌ها نیاز دارند.
کان گفت که پرداخت‌های اضافی Medicaid همچنین به جبران کسری‌های ناشی از بیمارستان‌های کمتر پرداختی Medicare و Medicaid کمک می‌کند.
ACA خواستار کاهش تدریجی برنامه DSH شد و در هر یک از چند سال اول کمتر از 1 میلیارد دلار کاهش یافت. اما پس از لابی‌گری بیمارستان‌ها با کنگره برای به تعویق انداختن آنها، توافق‌های بازنگری شده بودجه به این معنی بود که کاهش‌های آتی عمیق‌تر و فوری‌تر خواهند بود – که منجر به کاهش سالانه 8 میلیارد دلاری می‌شود که در حال حاضر برای سال‌های آینده در نظر گرفته شده است.
در سال مالی 2021، آخرین سالی که داده‌های مربوط به آن در دسترس است، هزینه‌های DSH در سراسر کشور به 18.9 میلیارد دلار رسید. در حالی که این پرداخت‌ها 3 درصد از کل هزینه‌های Medicaid را تشکیل می‌دهند، به اندازه 10 درصد از هزینه‌های Medicaid برخی ایالت‌ها را تشکیل می‌دهند.
این برنامه که برای بیمارستان های دارای شبکه ایمنی در نظر گرفته شده است، برای دهه ها موضوع بحث و جدل بوده است.
یکی از دلایل این است که پول همیشه به بیمارستان های شبکه ایمنی نمی رود.
مطالعه‌ای که در سال گذشته در Health Affairs منتشر شد، نشان داد که 57 درصد از بیمارستان‌ها در سال 2015 پرداخت‌های DSH را دریافت کرده‌اند. حدود 94 درصد از این پرداخت‌ها به بیمارستان‌هایی که درصد بالایی از بیماران بیمه‌نشده یا ثبت‌نام‌شده در Medicaid یا مراقبت‌های غیرقابل جبران بالاتر از حد متوسط دارند، پرداخت شده است.
اما این مطالعه نشان داد که 6 درصد از بیمارستان‌های دریافت‌کننده این معیارها را برآورده نمی‌کنند.
محققان تخمین زدند که حدود یک سوم از پرداخت ها به بیمارستان هایی تعلق می گیرد که بر مراقبت از جمعیت های کم درآمد متمرکز نیستند.
پائولا چاترجی، نویسنده اصلی این مطالعه و مدیر تحقیقات برابری سلامت در مؤسسه اقتصاد سلامت لئونارد دیویس در دانشگاه پنسیلوانیا، گفت که بیمارستان‌ها در مورد نحوه خرج کردن پول اضافی شفاف نیستند و ایالت‌هایی که بیشترین پول را دریافت می‌کنند همیشه بالاترین نرخ ساکنان بیمه نشده را ندارند.
او گفت در حالی که برنامه شبکه ایمنی برای کمک به بیمارستان‌هایی است که تعداد زیادی از بیماران Medicaid و بیماران بیمه نشده را درمان می‌کنند، فرمول تعیین میزان پولی که ایالت‌ها دریافت می‌کنند بر اساس کل هزینه‌های Medicaid تاریخی قبل از اعمال محدودیت‌ها در سال 1992 است.
او گفت که در نتیجه، ایالت هایی مانند نیویورک و نیوجرسی از جمله بزرگترین دریافت کنندگان کمک های مالی تکمیلی هستند، حتی اگر پایین ترین نرخ های بیمه نشده را داشته باشند.
بث فلدپوش، معاون ارشد سیاست گذاری و حمایت از بیمارستان های ضروری آمریکا، که نماینده 300 بیمارستان شبکه ایمنی است، گفت که اگر پول DSH نباشد، میانگین حاشیه عملیاتی 3 درصدی این تسهیلات از بین می رود. او گفت: «اعضای کنگره تشخیص می‌دهند که گروه‌هایی از جوامع محروم در اکثر مناطق کنگره وجود دارد.
چاترجی گفت که بیمارستان‌ها احتمالاً استدلال می‌کنند که هرگز زمان مناسبی برای پذیرش کاهش‌ها وجود ندارد. وی خاطرنشان کرد: برخی از بیمارستان‌های روستایی و شهری در سال‌های اخیر تعطیل شده‌اند، حتی در حالی که سایر بیمارستان‌ها سود بی‌سابقه‌ای کسب کرده‌اند.
او گفت: «همیشه گرفتن پول از بیمارستان‌ها سخت است، زیرا آنها چنین معنای نمادینی دارند و قانونگذاران این را می‌دانند.