میامی – مری ژلیازکووا وقتی که داروسازان در بزرگترین بیمارستان شبکه ایمنی فلوریدا گفتند که نمی توانند نسخه او را پر کنند، شگفت زده شد.
ژلیازکووا، 40 ساله، در یک سرپناه برای بی خانمان ها زندگی می کرد و به Suboxone، دارویی برای مدیریت علائم ترک مواد افیونی نیاز داشت.
او گفت که از طریق برنامه Ryan White HIV/AIDS که مراقبت های پزشکی را با هزینه کم یا بدون هزینه برای افراد مبتلا به HIV ارائه می دهد، به صورت رایگان از داروخانه بیمارستان یادبود جکسون، Suboxone دریافت کرده است.
اما در پایان سال 2021، او گفت، یک غریبه در خیابان به او نزدیک شد و به او پیشنهاد داد 5 دلار برای یک طرح بیمه درمانی “رایگان” با فلوریدا بلو ثبت نام کند. او گفت که این شخص به او دستور داده است که از آدرس جعلی استفاده کند و درآمد خود را جعل کند تا او را واجد شرایط پوشش ببینند.
زمانی که این طرح در سال بعد اجرایی شد، ژلیازکووا نکات منفی را یاد گرفت.
ثبت نام برای بیمه خصوصی او را از پوشش رایان وایت محروم کرد. و شبکه ارائه دهنده فلوریدا بلو شامل داروخانه بیمارستان نمی شد. او باید به Walgreens برود، که نیاز به حمل و نقل دارد. او همچنین باید مبلغی معادل 20 دلار ارائه دهد که از عهده پرداخت آن برنمی‌آید.
من به عقب نشینی رفتم. این وحشتناک بود.
ژلیازکوا یکی از صدها بی خانمان بالقوه در فلوریدا است که طبق گفته تنظیم‌کننده‌های بیمه ایالتی، پزشکان و ثبت‌نام، عوامل و دلال‌های جویای کمیسیون به آنها مراجعه کرده و آنها را برای طرح‌های بهداشتی با حق بیمه صفر در بازار قانون مراقبت مقرون به صرفه ثبت نام می‌کنند. مشاوران
پیش‌فرض این است که نمایندگان و دلالان بی‌صادق، افراد بی‌خانمان را برای دریافت پورسانت فروش ثبت نام می‌کنند و با دروغ گفتن در مورد درآمد و آدرس منزل ثبت‌نام‌کنندگان، دست به کلاهبرداری می‌زنند.
و اگرچه دولت فدرال حق بیمه ماهانه را برای مصرف کنندگان کم درآمد واجد شرایط در یک طرح ACA می پردازد، این سیاست ها اغلب با پرداخت های مشترک، کسرها و سایر هزینه های غیرقابل پرداخت برای افرادی که درآمد کمی دارند یا بدون درآمد هستند، ارائه می شود.
در میان افزایش گزارش‌ها، تنظیم‌کننده‌های ایالتی و فدرال در حال بررسی مواردی از عوامل و کارگزاران هستند که اطلاعات جعلی در مورد برنامه‌های کاربردی برای پوشش ACA ارائه می‌دهند.
آژانس فدرال که بر بازار ACA نظارت می کند، گفت که برای سال مالی منتهی به 30 سپتامبر 2022، آژانس بیش از 25000 شکایت از افرادی دریافت کرد که ادعا می کردند بدون رضایت آنها در خط مشی ها ثبت نام کرده اند یا اطلاعات نادرستی در یک صفحه ارائه شده است. درخواست توسط یک نماینده یا کارگزار. مرکز خدمات مدیکر و مدیکید همچنین گفت که بیش از 700 تأیید مجوز را برای شناسایی کارگزاران بالقوه مشکل ساز در همان دوره انجام داده است.
استخدام فرصت طلبانه افراد بی خانمان در برنامه های ACA به احتمال زیاد در ایالت هایی مانند فلوریدا، یکی از 10 ایالتی است که از گسترش واجد شرایط بودن Medicaid برای تقریباً همه بزرگسالان کم درآمد خودداری کرده اند. در یک مورد از سال 2015، یک مامور کارولینای شمالی صدها بی خانمان را برای پوشش ACA ثبت نام کرد. آن ایالت توسعه Medicaid را در ماه مارس تصویب کرد، اگرچه این تغییر هنوز اجرا نشده است.
در یک ایالت در حال توسعه، اکثر افراد بالغ مجرد در فقر واجد شرایط دریافت Medicaid هستند. در ایالت‌های غیر در حال توسعه، از جمله فلوریدا، مصرف‌کنندگان عموماً باید حداقل 100 درصد از سطح فقر فدرال را به دست آورند تا واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی قانون بهداشت باشند، که حق بیمه‌های ماهانه و هزینه‌های خارج از جیب را کاهش می‌دهد. در سال 2023، این مبلغ معادل 14580 دلار برای یک فرد مجرد و 24860 دلار برای یک خانواده سه نفره خواهد بود.
اما نداشتن درآمد در سال جاری مانع از این نمی‌شود که مصرف‌کننده پیش‌بینی کند که در سال آینده به اندازه کافی درآمد داشته باشد تا واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی باشد. اگر داده های دولتی نشان می دهد که درآمد آنها در سال های گذشته ناکافی بوده است، مصرف کنندگان ملزم نیستند درآمد خود را در یک برنامه کاربردی بازار مستند کنند.
سابرینا کورلت، کارشناس سیاست های بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون، گفت: در ظاهر، ممکن است به نظر برسد که افراد بی خانمان بدون بیمه تحت پوشش قرار می گیرند. او گفت: «این خیلی چیز بدی نیست.
اما این باعث نمی شود که جرمی بدون قربانی باشد. دولت فدرال نهایتاً یارانه هایی را به بیمه گران سلامت پرداخت می کند تا افرادی را که واجد شرایط این طرح ها نیستند پوشش دهد. در همین حال، افرادی که بی خانمان هستند واجد شرایط بودن برای برنامه های مناسب تر مانند مراقبت های خیریه بیمارستانی و رایان وایت را از دست می دهند. کورلت گفت: «این یک مشکل جدی است.
پزشکانی که با افراد بی خانمان کار می کنند همچنین می گویند اختلالات در مراقبت این بیماران را در معرض خطر بازگشت مجدد به مصرف مواد مخدر، بحران سلامت روانی یا توقف درمان مداوم برای بیماری های مزمن مانند سرطان و دیابت قرار می دهد.
دیوید سروتا، متخصص بیماری‌های عفونی در دانشکده پزشکی میلر دانشگاه میامی، گفت: «بیماران در این وضعیت گیر کرده‌اند که نمی‌توانند تحت طرح بیمه خود هزینه پرداخت کنند. اما آنها همچنین نمی توانند این خدمات را از طریق برنامه های ما برای افراد بی بضاعت فاقد بیمه دریافت کنند.
سروتا بیماران را در جکسون مموریال، یک بیمارستان شهرستان میامی-دید که خدمات خیریه ارائه می کند، می بیند. او گفت که در سه سال گذشته، حداقل 20 نفر از بیمارانش، و “بسیاری دیگر” که توسط همکارانش دیده شده اند، تحت تاثیر قرار گرفته اند.
لغو یک بیمه نامه درمانی جدید و درخواست مجدد برای مزایای عمومی ممکن است هفته ها یا ماه ها طول بکشد. ارین ریچاردز، مشاور برنامه معتبر و هماهنگ کننده برنامه ACA در شهرستان پینلاس، در نزدیکی تامپا، گفت: این اختلال می تواند سوء ظن جوامع به حاشیه رانده شده در مورد سیستم را تقویت کند. او به بسیاری از مردم کمک کرده است تا پس از فریب آنها برای ثبت نام در یک طرح ACA دوباره برای یک برنامه محلی برای ساکنان بی خانمان درخواست دهند.
ریچاردز گفت: «ما در تلاش هستیم تا آنها را دوباره به سیستم‌ها اعتماد کنند و مراقبت‌های لازم را که ممکن است برای مدت طولانی از آن غفلت کرده‌اند، دریافت کنند.
از زمانی که ثبت نام در بازار در پاییز 2013 آغاز شد، نمایندگان و کارگزاران، مصرف کنندگان واجد شرایط را برای پوشش ACA ثبت نام کرده اند. کتی رادرز ترنر، ناوبر ثبت نام و مدیر اجرایی Family Healthcare، گفت: “این فقط در سطحی که اخیراً دیده ایم نبوده است.” بنیاد، یک سازمان غیرانتفاعی تامپا که به ساکنان کم درآمد کمک می کند تا به مراقبت های رایگان یا کم هزینه دسترسی داشته باشند.
ریچاردز و ترنر گفتند بیمه درمانی که آنها اغلب در بین افراد بی خانمان می بینند فلوریدا بلو، بزرگترین شرکت بیمه سلامت ایالت است. پانزده شرکت طرح هایی را در فلوریدا در بازار ACA ارائه می دهند. فقط فلوریدا بلو در تمام 67 شهرستان ایالت پوشش می دهد.
یکی از مدیران فلوریدا بلو گفت که تیم انطباق این شرکت “افرادی را که به اشتباه مصرف کنندگان را برای پوشش مراقبت های بهداشتی ثبت نام کرده اند” بررسی می کند، اما به سوالات در مورد اینکه چند وقت یکبار چنین تقلبی رخ می دهد پاسخی نداد.
رایج‌ترین روشی که نمایندگان کمیسیون دریافت می‌کنند، به ازای هر عضو، ماهانه است. این بدان معناست که برای هر مصرف کننده ای که یک نماینده یا کارگزار ثبت نام می کند، تا زمانی که مشتری ثبت نام کرده باشد، کمیسیون ماهیانه دریافت می کند.
دیو شریل، کارگزار بیمه و مدیر اجرایی انجمن بیمه‌گران سلامت فلوریدا، تخمین می‌زند که اکثر برنامه‌ها به ازای هر عضو 20 تا 30 دلار در ماه پرداخت می‌کنند.
دوین گالتا، مدیر ارتباطات بخش خدمات مالی و مدیر ارشد مالی ایالت، گفت که رگولاتورهای بیمه فلوریدا در حال بررسی موارد با پلیس و CMS هستند.
گالتا گفت از سال 2020، ایالت سه شکایت مصرف کننده در مورد این موضوع در فلوریدا جنوبی و مناطق تامپا و گینزویل دریافت کرده است. او گفت که هیچ “دستگیری یا اقدام اداری” صورت نگرفته است.
اما ترنر نگران است که این حوادث گزارش نشود. او گفت که بررسی این نوع از کلاهبرداری می تواند دشوار باشد، زیرا قربانیانی که بی خانمان هستند ممکن است از اجرای قانون ترس داشته باشند یا مایل نباشند یا نتوانند با گزارش های مورد نیاز برای مستندسازی چنین جنایاتی همراه باشند.
ترنر گفت: «این یک چالش بزرگ بود.
قوانین فدرال جدید، که در آوریل نهایی شد، از نمایندگان و کارگزاران می خواهد که مدارک لازم را داشته باشند که مصرف کنندگانی که برای پوشش ثبت نام کرده اند واجد شرایط هستند و صحت اطلاعات درخواست را تأیید کنند.
الن مونتز، معاون مدیر و مدیر مرکز اطلاعات مصرف‌کننده و نظارت بر بیمه در CMS، در ایمیلی گفت: CMS عوامل و کارگزارانی را که از طریق تجزیه و تحلیل داده‌ها یا شکایات مصرف‌کننده به‌عنوان بالقوه مشکل‌ساز شناسایی شده‌اند، بررسی می‌کند.
مونتز گفت که آژانس می تواند توانایی یک نماینده یا کارگزار را برای فروش طرح ها در بازار یا ارجاع آنها به مجری قانون متوقف یا خاتمه دهد.
اما کورلت، کارشناس جورج تاون، از اینکه چه مدت طول کشید تا CMS از نمایندگان و کارگزاران بخواهد رضایت مصرف کننده برای پوشش بازار را مستند کنند، شگفت زده شد. او گفت: «قابل توجه است که در اینجا تقریباً 10 سال است، و آنها اکنون در حال رسیدن به آن هستند.»
مونتز گفت CMS برای لغو بیش از 34000 بیمه نامه تقلبی در سال 2022 با شرکت های بیمه سلامت بازار کار کرد، اگرچه مشخص نیست که چه تعداد از این موارد مربوط به مصرف کنندگان بی خانمان بوده است.
ریچاردز، هماهنگ کننده برنامه ACA در نزدیکی تامپا، گفت که اخیراً کلاهبرداری در مورد افراد بی خانمان به قدری اتفاق افتاده است که او در ماه مارس یک هشدار مصرف کننده برای هشدار درباره “بازیگران بد” تهیه کرد.
در میامی، ژلیازکوا بار دیگر در رایان وایت و همچنین یک برنامه درمان اختلال مصرف مواد افیونی در یک پناهگاه بی خانمان ثبت نام کرد. او گفت که در میان بسیاری از مسائلی که او باید به آن بپردازد، صحبت های مکرر افراد غریبه است که به او پول نقد می دهند تا برای «بیمه رایگان» ثبت نام کند.
هم اتاقی ژلیازکووا در پناهگاه، کاترین ناکس 53 ساله، شکایت او را تکرار کرد.
ناکس گفت: «آنها دائماً افراد را جذب می‌کنند» و افزود که در طول سال‌ها به او برای ثبت نام در یک طرح ACA «احتمالاً پنج بار» دستمزد دریافت کرده است.