در حالی که بیش از 50 میلیارد دلار برای جبران اپیدمی مواد افیونی به دولت‌های ایالتی و محلی راه پیدا می‌کند، مردمی که امید زیادی به پول دارند در حال حاضر بر سر یک بازوی بوروکراسی کمتر شناخته شده این فرآیند می‌جنگند: شوراهای ایالتی که قدرت زیادی در مورد چگونگی پول نقد خرج می شود.
در 14 ایالت، این شوراها حرف نهایی را در مورد پول دارند که از طرف شرکت‌هایی می‌آید که مسکن‌های مخدر، از جمله Purdue Pharma، Johnson & Johnson، و Walmart تولید می‌کنند، توزیع می‌کنند یا می‌فروشند. در 24 ایالت دیگر به اضافه واشنگتن دی سی، شوراها اولویت های بودجه را تعیین کرده و توصیه هایی را ارائه می کنند. اینها بر اینکه بودجه های اسکان مواد افیونی به عنوان مثال برای بهبود برنامه های درمان اعتیاد و خانه های بهبودی یا برای کارآگاهان مواد مخدر و زندان های بیشتر مصرف شود، تأثیر می گذارد.
KFF Health News، همراه با دانشگاه جان هاپکینز و Shatterproof، یک سازمان غیرانتفاعی ملی با تمرکز بر بحران اعتیاد، داده‌های اعضای شورا را در همه ایالت‌ها جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل کردند تا اولین پایگاه داده در نوع خود را ایجاد کنند.
داده ها نشان می دهد که شوراها به همان اندازه منحصر به فرد هستند که ایالت ها از یکدیگر هستند. آنها از نظر اندازه، قدرت و میزان وجوهی که بر آن نظارت دارند، متفاوت هستند. اعضا از پزشکان، محققان و مدیران بهداشت شهرستان گرفته تا افسران مجری قانون، مدیران شهر و صاحبان مشاغل، و همچنین افرادی که در حال بهبودی هستند و والدینی که فرزندان خود را به دلیل اعتیاد از دست داده اند، طیف وسیعی را اداره می کنند.
رولی مارتینسون، یکی از همکاران سیاستگذاری گروه آموزش غیرانتفاعی جامعه که مخارج شهرک سازی را در سرتاسر آپالاشیا دنبال می کند، گفت: بحران مصرف بیش از حد بسیار پیچیده است و بیش از صرف پول نیاز دارد. ما همچنین به افراد مناسب برای این پول نیاز داریم.»
این سوال 50 میلیارد دلاری است: آیا افراد مناسب تصمیمات را هدایت می کنند؟ در حال حاضر، انتقادات از شوراها بسیار زیاد بوده است و ذینفعان به کاستی‌هایی اشاره کرده‌اند، از حضور بیش از حد تا کم‌نمایندگی و بسیاری از مسائل در این بین. مثلا:
- عضویت در شورا همیشه با جمعیت ایالت‌هایی که بیشترین آسیب را دیده‌اند – از نظر نژادی یا جغرافیایی همسو نمی‌شود.
- حضور شدید گروه‌های حرفه‌ای خاص – برای مثال، ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، مدیران مراقبت‌های بهداشتی، یا مقامات مجری قانون – ممکن است به این معنی باشد که پول به آن منافع خاص به هزینه دیگران هدایت می‌شود.
- تعداد کمی از صندلی‌ها برای افرادی در نظر گرفته شده است که خودشان با اختلال مصرف مواد مواجه بوده‌اند یا از یکی از اعضای خانواده حمایت می‌کنند.
مسلما هیچ کس نمی تواند یک شورای عالی طراحی کند. هیچ توافقی در مورد اینکه حتی شبیه چه چیزی است وجود ندارد. اما وقتی انبوهی از پول به این بزرگی در خطر است، همه می خواهند وارد عمل شوند.
بیش از 3 میلیارد دلار از وجوه تسویه مواد افیونی در حال حاضر در خزانه دولت قرار گرفته است و اقساط آن تا سال 2038 خواهد بود. این پول به عنوان جبران خسارت صدها هزار آمریکایی است که در دهه های اخیر بر اثر مصرف بیش از حد مواد مخدر جان خود را از دست داده اند.
اما اینکه چگونه استرداد به نظر می رسد بستگی به این دارد که از چه کسی بخواهید. افرادی که برنامه‌های خدمات سرنگ را اجرا می‌کنند ممکن است پیشنهاد کنند که بلافاصله برای داروی معکوس کننده مصرف بیش از حد نالوکسان پول خرج کنند، در حالی که مقامات بیمارستان ممکن است از سرمایه‌گذاری‌های طولانی‌مدت برای افزایش پرسنل و تخت‌های درمانی حمایت کنند.
کریستن پندرگراس، معاون سیاستگذاری ایالتی در Shatterproof می‌گوید: «مردم طبیعتاً می‌خواهند پول به سمت رشته یا منافع خودشان بروند.
و این می تواند باعث فشار دادن دست شود.
به عنوان مثال، در بسیاری از نقاط کشور، افرادی که از برنامه های خدمات سرنگ یا مداخلات مشابه حمایت می کنند، نگران هستند که شوراهایی با تعداد بالای افسران پلیس و کلانترها در عوض، بخش زیادی از پول را به خرید خودروهای جوخه و جلیقه های ضد گلوله اختصاص دهند. و بالعکس.
با این حال، در اکثر ایالت ها، مقامات مجری قانون و عدالت کیفری کمتر از یک پنجم اعضای شورا را تشکیل می دهند. به عنوان مثال، در آلاسکا و پنسیلوانیا، آنها اصلاً نمایندگی ندارند.
البته موارد پرت وجود دارد. شورای 15 عضوی تنسی دارای دو کلانتر، یک دادستان کل فعلی و یک دادستان سابق منطقه، یک قاضی دادگاه جنایی و یک مامور ویژه از اداره تحقیقات ایالتی است. اما مانند بسیاری از شوراهای دیگر، هنوز بودجه ای به گروه های خاصی اعطا نکرده است، بنابراین خیلی زود است که بگوییم ترکیب شورا چگونه بر این تصمیمات تأثیر می گذارد.
سارا ویلی، محقق پندگراس و جانز هاپکینز، که با هم فهرست اعضای شورا را گردآوری کرده‌اند، می‌گویند انتقاد از شوراها که بیش از حد از یک حوزه، منطقه جغرافیایی یا نژاد استخراج می‌شوند، فقط یک موضوع صحت سیاسی نیست، بلکه جنبه عملی دارد.
پندرگراس گفت: “داشتن نمایندگی های متنوع در اتاق اطمینان حاصل می کند که تعادلی در نحوه خرج کردن بودجه وجود دارد.”
برای این منظور، کورتنی گری آلن، مدیر سازماندهی پروژه حمایت از بهبودی مین، و همکارانش از همان ابتدا تصمیم گرفتند تا اطمینان حاصل کنند که شورای 15 نفره ایالت‌شان افرادی را شامل می‌شود که از آنچه به عنوان کاهش آسیب شناخته می‌شود حمایت می‌کنند، یک استراتژی بحث‌برانگیز سیاسی که هدف آن به حداقل رساندن است. خطرات استفاده از مواد مخدر در نهایت، این فشار منجر به انتصاب شش نامزد، از جمله گری آلن، به هیئت مدیره شد. اکثر آنها تجربه شخصی در مورد اعتیاد دارند.
او گفت: “من به شدت احساس می کنم که اگر این شش نفر در شورا نبودند، کاهش آسیب حتی یک دلار هم نمی شد.”
دیگران شروع به تمرکز بر فرصت های بالقوه از دست رفته کرده اند.
در نیوجرسی، الیزابت برک بیتی، که در دوران نقاهت از اختلال مصرف مواد است، متوجه شده است که اکثر اعضای شورای ایالت او مناطق شهری نزدیک نیویورک و فیلادلفیا را نمایندگی می کنند. او نگران است که آنها پول را به مراکز خانه خود اختصاص دهند و شهرستان های روستایی را که بالاترین میزان مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد دوز و موانع منحصر به فرد برای بهبودی، مانند کمبود پزشک برای درمان اعتیاد و انتقال به کلینیک های دور را دارند، حذف کنند.
ناتالی همیلتون، سخنگوی فیل مورفی، فرماندار نیوجرسی، دموکراتی که اعضا را منصوب کرد، گفت که این شورا نماینده “منطقه جغرافیایی گسترده ای” است که شامل هفت شهرستان از 21 شهرستان ایالت می شود.
اما تنها دو مورد از آنها – شهرستان های برلینگتون و هانتردون – توسط ارزیابی نیازهای اداره بهداشت روستایی ایالت روستایی در نظر گرفته می شوند. شهرستان های روستایی این ایالت که به شدت آسیب دیده اند، جایگاهی در جدول ندارند.
اکنون که اکثر کرسی های شورا در سراسر کشور پر شده است، نگرانی ها در مورد برابری نژادی در حال افزایش است.
لوئیزیانا، که نزدیک به یک سوم جمعیت آن سیاه پوست هستند، هیچ عضو شورای سیاهپوست ندارد. در اوهایو، جایی که ساکنان سیاهپوست بر اثر مصرف بیش از حد دوز با بالاترین نرخ‌ها جان خود را از دست می‌دهند، تنها یکی از 29 عضو شورا سیاهپوست است.
فیلیپ رادرفورد، مدیر عامل Faces & Voices of Recovery و سیاه پوست می گوید: «این تصور وجود دارد که این پول برای افرادی که شبیه من هستند نیست. گروه او افراد در حال بهبودی را سازماندهی می کند تا از مسائل اعتیاد حمایت کنند.
تحقیقات نشان می‌دهد سیاه‌پوستان آمریکایی سریع‌ترین نرخ مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد را دارند و با بیشترین موانع برای درمان‌های استاندارد طلا مواجه هستند.
در چندین ایالت، ساکنان از نبود اعضای شورا با دانش دست اول اعتیاد ابراز تاسف کرده اند، که بتوانند دلارهای تسویه حساب را بر اساس تجربیات شخصی در سیستم های درمان و عدالت کیفری هدایت کنند. در عوض، شوراها از ارائه دهندگان درمان و سازمان های مراقبت های بهداشتی اشباع شده اند.
و این نیز ابروها را بالا می برد.
تریسی ام. گاردنر، که رهبری حمایت از سیاست در مرکز اقدام حقوقی مستقر در نیویورک را بر عهده دارد، گفت: «ارائه دهندگان خدمات منافع پولی خواهند داشت. او گفت، اگرچه اکثر آنها افراد خوبی هستند که برنامه‌های درمانی خوبی را اجرا می‌کنند، اما با هدف بهبود و ثبات مردم تضاد ذاتی دارند.
گاردنر گفت: “این کار برای از بین بردن برنامه های درمانی است.” ما هرگز نباید مدل کسب و کار را فراموش کنیم. برای اچ‌آی‌وی، برای کووید، و برای همه‌گیری اوردوز وجود داشت.»
شوراهای کارولینای جنوبی و نیویورک قبلاً شاهد بحث‌هایی در این زمینه بوده‌اند – زمانی که سازمان‌های مرتبط با اعضا دنبال می‌شوند یا بودجه دریافت می‌کنند. این اتفاق عجیبی نیست، زیرا اعضا برای کارهای برجسته خود در این زمینه انتخاب می شوند.
شوراهای هر دو ایالت دارای سیاست های قوی تضاد منافع هستند که اعضا را ملزم به افشای ارتباطات حرفه ای و مالی می کند. نیویورک همچنین قانونی دارد که اعضای شورا را از استفاده از موقعیت خود برای منافع مالی منع می کند و کارولینای جنوبی از یک عنوان برای امتیازدهی عینی درخواست ها استفاده می کند.
این که این موقعیت‌ها بدون در نظر گرفتن نگرانی ایجاد می‌کنند، نشان می‌دهد که چقدر امید و ناامیدی در این پول گره خورده است – و تصمیم‌گیری درباره اینکه چه کسی آن را کنترل می‌کند.
گاردنر گفت: “این بزرگترین تزریق بودجه به حوزه درمان اعتیاد در حداقل 50 سال گذشته است.” “این پولی است که وارد یک سیستم گرسنگی می شود.”
روش شناسی پایگاه داده
فهرست اسامی اعضای شورا که برای ساخت پایگاه داده مورد استفاده قرار گرفت توسط سارا ویلی و هنری لاروه از دانشگاه جان هاپکینز و کریستن پندگراس و ایشا کولکارنی از Shatterproof گردآوری شد. همه اعضای شورا، حتی آنهایی که حق رای نداشتند، در لیست بودند.
اگرچه بسیاری از ایالت ها شوراهایی برای رسیدگی به بحران مواد افیونی به طور کلی دارند، پایگاه داده به طور خاص بر شوراهایی متمرکز است که بر صندوق های اسکان مواد افیونی نظارت می کنند. محدوده اختیارات شورا در صورتی که مستقیماً تخصیص ها را کنترل کند به عنوان «تصمیم گیری» طبقه بندی می شود. “مشاوره” به این معنی است که شورا توصیه هایی را به ارگان دیگری ارائه می دهد که تصمیمات نهایی در مورد بودجه را اتخاذ می کند.
داده‌ها تا 9 ژوئن 2023 جاری است.
Aneri Pattani، Colleen DeGazman و Megan Kalata از KFF Health News داده ها را تجزیه و تحلیل کردند تا تعیین کنند که اعضای شورا کدام دسته ها را بر اساس قوانین زیر نمایندگی می کنند:
– هر یک از اعضای شورا فقط در یک دسته قابل شمارش هستند. تکراری وجود ندارد.
– به افراد باید توصیفی ترین طبقه بندی ممکن داده شود. به عنوان مثال، دادستان های کل “مقامات منتخب” هستند، اما مشخص تر است که بگوییم آنها مقامات “اجرای قانون و عدالت کیفری” هستند.
– «نماینده دولت» معمولاً یک کارمند دولتی است که انتخاب نمی‌شود و در هیچ دسته توصیفی دیگری قرار نمی‌گیرد – به عنوان مثال، یک مدیر غیر منتخب شهرستان.
– افرادی که خدمات مستقیمی را به بیماران یا مراجعین ارائه می کنند، مانند پزشکان، پرستاران، درمانگران و مددکاران اجتماعی، به عنوان «ارائه دهندگان خدمات پزشکی و اجتماعی» طبقه بندی می شوند. افرادی که نقش های اداری بیشتری دارند، بر اساس وابستگی عمومی یا خصوصی سازمانشان، معمولاً به عنوان «عمومی» یا «خدمات بهداشتی و انسانی خصوصی» طبقه بندی می شوند.
— «تجربه زیسته یا مشترک» به شخصی اطلاق می‌شود که شخصاً اختلال مصرف مواد را تجربه کرده است، یکی از اعضای خانواده‌اش یکی از اعضای خانواده است، یا یکی از عزیزان خود را به دلیل این بیماری از دست داده است. از آنجایی که تجربیات اعتیاد افراد همیشه عمومی نیست، تنها افرادی که صریحاً به دلیل ارتباط دست اول یا برای پر کردن صندلی اختصاص داده شده برای شخصی با آن تجربه منصوب می‌شوند، به این دسته طبقه‌بندی می‌شوند.
کالین دیگوزمن و مگان کالاتا از اخبار سلامت KFF در این گزارش مشارکت داشتند.