اولین روز تعطیلات خانواده او در جزایر سن خوان در ژوئن گذشته بود که دانیل لاسکی، که در هفته 26 بارداری بود، فکر کرد مایع آمنیوتیک نشت می کند.
لاسکی که یک پرستار ثبت نام شده بود، با پزشک متخصص زنان خود در سیاتل تماس گرفت و او گفت که به دنبال مراقبت فوری است. کارکنان بخش اورژانس مجاور هیچ نشتی پیدا نکردند. اما پزشک متخصص زنان هنوز هم می خواست او را در اسرع وقت ببیند.
لاسکی و همسرش، جیکوب، سفری سه ساعته را به مرکز تخصصی مادر و جنین سوئد-First Hill انجام دادند. لاسکی پس از یک عارضه خطرناک در بارداری اولش، برای این بارداری که دومین بار بود، به دنبال مراقبت های تخصصی کلینیک بود: جفت در ماهیچه های رحم فرو رفته بود.
در سیاتل، پزشکان در کلینیک دریافتند که آب لاسکی زود شکسته شده است و خطری جدی برای او و جنین ایجاد می کند و دستور بستری فوری او را در مرکز پزشکی سوئد/First Hill صادر کردند. او پسرش را پس از هفت هفته بستری شدن در بیمارستان به دنیا آورد. اگرچه او به دلیل عوارض متعدد پس از زایمان تحت درمان قرار گرفت، اما آنقدر خوب بود که روز بعد مرخص شد. پسرش که سالم است یک ماه بعد به خانه رفت.
لاسکی به زودی تب و بدن درد گرفت و پزشک متخصص زنان به او گفت که به بخش اورژانس سوئد برود. او گفت که پزشکان آنجا می‌خواستند وقتی او به 20 اوت رسید او را بستری کنند و برای 26 آگوست برای برداشتن قطعه‌ای از جفت که بدنش به‌تنهایی از بین نبرده بود، برنامه‌ریزی کردند.
لاسکی که هفته ها را از دختر 3 ساله خود دور کرده بود، ترجیح داد به خانه برود. او برای عمل برگشت که به خوبی پیش رفت و همان روز در خانه بود.
سپس صورت حساب ها آمد.
بیمار: دانیل لاسکی، 31 ساله، تحت پوشش طرحی تحت حمایت دولت قرار گرفت که توسط کارفرمایش، یک منطقه مدرسه محلی، و توسط Regence BlueShield اداره می شد.
خدمات پزشکی: خدمات بستری در بیمارستان به مدت 51 روز، به علاوه اقامت یک روزه که شامل روش دوم برداشتن جفت بود.
ارائه دهنده خدمات: مرکز پزشکی سوئدی/فرست هیل، بخشی از خدمات بهداشتی و درمانی پراویدنس، یک سیستم بهداشتی بزرگ و غیرانتفاعی کاتولیک.
کل صورت حساب: سوئدی، از طریق Regence، حدود 120,000 دلار به عنوان تقسیم هزینه برای بستری اولیه Laskey و حدود 15,000 دلار برای ویزیت و عمل دوم او پرداخت کرد.
آنچه می دهد: کلینیک تخصصی مراقبت از لاسکی قبل از پذیرش در بیمارستان در شبکه طرح بیمه او بود. پزشکان این کلینیک بیماران را فقط در مرکز پزشکی سوئد، یکی از تنها ارائه دهندگان تخصصی وضعیت لاسکی در منطقه سیاتل، پذیرش می کنند – که با توجه به این ارتباط، او تصور می کرد که در شبکه نیز وجود دارد.
بنابراین، پس از پذیرش فوری در سوئدی، لاسکی معتقد بود که صورت‌حساب‌های او تا حد زیادی پوشش داده می‌شود، و انتظار می‌رود این زوج حداکثر 2000 دلار برای بخش مراقبت‌های درون شبکه‌ای خود بپردازند، زیرا محدودیت هزینه‌های طرح او وجود دارد.
معلوم شد سوئدی برای طرح لاسکی از شبکه خارج شده است و در ابتدا، ریجنس تشخیص داد که بستری شدن لاسکی در بیمارستان اورژانسی نیست. در ماه نوامبر، یک مدیر پرونده Regence ابتدا به جیکوب گفت که بستری طولانی مدت لاسکی در بیمارستان بستری اضطراری است و هزینه های خارج از شبکه اعمال نمی شود. اما پس از آن او تماس گرفت و گفت که اتهامات در نهایت اعمال خواهد شد، زیرا لاسکی از طریق بخش اورژانس وارد نشده بود.
هم قوانین ایالت واشنگتن و هم قوانین فدرال، بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان را از پرداخت هزینه‌های خارج از شبکه به بیماران در شرایط اضطراری منع می‌کنند. این زوج گفتند نه سوئدی و نه ریجنس قبل و یا در طول دو بستری شدن در بیمارستان به آنها نگفتند که سوئدی از شبکه خارج است و آنها هرگز آگاهانه چیزی را امضا نکردند که با پذیرش هزینه های خارج از شبکه موافقت کند.
جیکوب که به عنوان روانپزشک در یک بیمارستان دیگر کار می کند، گفت که او قوانین مربوط به صورت حساب غافلگیرکننده را به مدیر پرونده اشاره کرد، اما او پاسخ داد که این قوانین در مورد وضعیت خانواده او اعمال نمی شود.
تنها پس از تماس با Regence توسط KHN بود که بیمه‌گر دلیل خود را به خبرنگار توضیح داد: Regence گفت که بیمارستان سوئدی، در حالی که از شبکه دانیله خارج بود، قرارداد گسترده‌تری با بیمه‌گر به‌عنوان «ارائه‌دهنده مشارکت‌کننده» داشت و بنابراین بیمه‌گر با تایید هزینه های بیمه همکار خارج از شبکه سوئد، قوانین صورتحساب غافلگیرکننده را نقض نمی کند.
قرارداد گسترده‌تر به سوئدی این امکان را می‌دهد تا به اعضای هر طرح Regence که خدمات خارج از شبکه را در آنجا دریافت می‌کنند، 50 درصد بیمه مشترک – سهم بیمار از هزینه کلی که بیمه‌گر به ارائه‌دهنده اجازه می‌دهد آن را شارژ کند – صورتحساب بدهد – بدون حداکثر هزینه برای صبور.
تفاوت بین بیمارستانی که «در شبکه» است و بیمارستانی که «ارائه‌دهنده مشارکت‌کننده» است چیست؟ در این مورد، سوئدی با انعقاد قرارداد با Regence به‌عنوان یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه، اما در عین حال مشارکت‌کننده، مرز بین حضور در شبکه و خارج از شبکه را طی کرد – نام‌هایی که به طور سنتی نشان می‌دهند که آیا ارائه‌دهنده با بیمه‌گر قرارداد دارد یا خیر.
طبق گفته‌های دولت و بخش پزشکی بخش خصوصی، به نظر می‌رسد تنظیم شرایط با بیمه‌گر برای ارائه مراقبت‌های اضطراری یا سایر مراقبت‌های اعضای خود به بیمارستان‌ها این امکان را می‌دهد که از قوانین جدید صدور صورتحساب غافلگیرکننده که از ارائه‌دهندگان خارج از شبکه جلوگیری می‌کند در مواقع اضطراری نرخ‌های بالا و غیرقابل پیش‌بینی دریافت کنند، کنار بگذارند. کارشناسان صدور صورت حساب
کارشناسان گفتند تا زمانی که KHN در مورد پرونده لاسکی نپرسید، چیزی نشنیده بودند که ارائه دهندگان خارج از شبکه از قوانین صدور صورت حساب غافلگیرکننده با قراردادن به عنوان “ارائه دهندگان مشارکت کننده” فرار کنند.
الن مونتز، مدیر مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه در مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، گفت که بر اساس قانون فدرال بدون غافلگیری، تعریف یک مرکز اضطراری “شرکت کننده” که مشمول حمایت های صورتحساب غافلگیرانه قانون است بستگی به این دارد که آیا تسهیلات قراردادی با بیمه گر دارد که شرایط و ضوابط ارائه خدمات اضطراری به یکی از اعضای طرح را مشخص می کند.
متیو فیدلر، محقق ارشد در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی-بروکینگز شفر ابتکار برای سیاست سلامتی که به مطالعه صورتحساب خارج از شبکه می‌پردازد، گفت که به نظر می‌رسد پرونده لاسکی در منطقه خاکستری «عجیب» ایالت و قوانین فدرال که از بیماران محافظت می‌کند قرار می‌گیرد. هزینه های خارج از شبکه در شرایط اضطراری
اگر قراردادی بین Regence و سوئد وجود نداشت، قوانین به وضوح آن اتهامات را ممنوع می کردند. فیدلر گفت، اما از آنجایی که زمانی که سوئدی برای یک طرح Regence خاص از شبکه خارج بود، قراردادی وجود داشت که نرخ 50 درصدی را تعیین می کرد، ممکن است این قوانین از نظر قانونی اعمال نشوند.
پس از اینکه وی از درخواست برنامه کمک مالی بیمارستان خودداری کرد، ژاکوب گفت سوئدی همچنین در ماه نوامبر به زوجین اطلاع داد که دو ماه فرصت دارند تا پرداخت کنند یا به مجموعه ها ارسال شوند.
ناتالی کوزیمور، سخنگوی پراویدنس سوئد، گفت که بیمارستان با “برخی از جزئیات و توصیفات رویدادها” ارائه شده توسط لاسکی ها مخالف است، اگرچه او مشخص نکرد که اینها چه هستند. او گفت که سوئدی به دنیل در درخواست تجدید نظرش به Regence کمک کرد.
جیکوب گفت: “ما هیچ شانسی نداشتیم که سوئد هیچ نقش یا مسئولیتی را در رابطه با صورتحساب یا دفاع از طرف ما بپذیرد.” آنها اساساً ما را به بخش مالی خود معرفی کردند تا ما را در برنامه پرداخت قرار دهند.
دقت تصویر: در دسامبر، این زوج به تایید Regence در مورد هزینه‌های خارج از شبکه سوئد برای بستری شدن در بیمارستان 51 روزه اعتراض کردند و ادعا کردند که این یک وضعیت اورژانسی است و هیچ بیمارستان درون شبکه‌ای با تخصص برای درمان وضعیت او وجود ندارد. آنها همچنین شکایت خود را به کمیسیون بیمه دولتی ارائه کردند.
این دفتر به KHN گفت که قرارداد «ارائه‌دهنده مشارکت‌کننده» قوانینی را که هزینه‌های خارج از شبکه را در مواقع اضطراری منع می‌کنند، نقض نمی‌کند. استفانی مارکیز، مدیر روابط عمومی دفتر کمیسر بیمه ایالت واشنگتن، گفت: «دنیل یک وضعیت اضطراری داشت و ریجنس اذعان می‌کند که این یک وضعیت اضطراری بوده است، بنابراین نمی‌توان صورتحساب او را به تعادل رساند.
در 13 ژانویه، Regence گفت که درخواست تجدید نظر Laskeys را برای پوشش اولین بستری شدن در بیمارستان به عنوان یک سرویس درون شبکه ای، پاک می کند، بزرگترین قسمت صورتحساب سوئدی را پاک می کند، اما همچنان خانواده را برای دریافت اسکناس 15000 دلاری برای دومین ملاقات دانیله و دنیله می بندد. روش.
در 27 ژانویه، دو روز پس از تماس KHN با Regence و Swedish در مورد پرونده دانیل لاسکی، یک نماینده Regence تماس گرفت و به او اطلاع داد که دومین بستری شدن او نیز به عنوان یک سرویس درون شبکه طبقه بندی می شود.
اشلی باخ، سخنگوی Regence، به KHN تأیید کرد که هر دو اقامت در حال حاضر به عنوان خدمات اضطراری و درون شبکه تحت پوشش قرار می گیرند و هزینه های بیمه مشترک سوئدی را حذف می کنند. اما در آنچه که به نظر می رسد مغایر با موضع کمیسیون بیمه است، او گفت این لوایح قوانین ایالتی یا فدرال را که هزینه های خارج از شبکه را در مواقع اضطراری منع می کند، نقض نکرده است، زیرا قرارداد با سوئد تمام برنامه های آن را پوشش می دهد.
باخ گفت: «طبق قوانین صورتحساب تراز ایالت واشنگتن و فدرال، تعاریف اینکه آیا یک ارائه‌دهنده در شبکه در نظر گرفته می‌شود بستگی به این دارد که آیا قراردادی با یک ارائه‌دهنده خاص وجود دارد یا خیر.
غذای آماده: بیش از یک سال پس از اجرایی شدن قانون صورتحساب غافلگیرکننده فدرال، بیماران همچنان می‌توانند با صورت‌حساب‌های غافلگیرکننده ناشی از شبکه‌های ارائه‌دهنده محدود برنامه‌های بهداشتی و ابهامات در مورد آنچه که مراقبت‌های پزشکی اورژانسی تلقی می‌شود، مواجه شوند. حفره ها وجود دارد و بیمارانی مانند لاسکی تازه در حال کشف آنها هستند.
مارکوس ریچلی، نماینده ایالت واشنگتن، رئیس کمیته مراقبت‌های بهداشتی و سلامت مجلس نمایندگان، گفت که از بیمه‌گران دولتی و خصوصی این ایالت می‌پرسد که چه اقداماتی می‌توانند برای جلوگیری از شکاف‌های شبکه ارائه‌دهنده و غافلگیری‌های صورتحساب خارج از شبکه مانند این انجام دهند. او گفت همچنین بررسی خواهد کرد که آیا شکافی در قوانین ایالتی وجود دارد که باید توسط قانونگذار بسته شود.
فیدلر گفت که سیاست گذاران باید به بررسی آنچه که به نظر می رسد یک شکاف بزرگ در قوانین جدید است که از مصرف کنندگان در برابر قبوض غافلگیرکننده محافظت می کند، توجه کنند، زیرا ممکن است سایر بیمه ها در سراسر کشور قراردادهای مشابهی با بیمارستان ها داشته باشند. او گفت: «به طور بالقوه این یک خلأ مهم است و هدف آن چیزی نیست که قانونگذاران دنبال می کردند.
وی افزود: ممکن است کنگره مجبور باشد این مشکل را برطرف کند، زیرا سازمان های فدرال که قانون بدون غافلگیری را اجرا می کنند ممکن است اختیار انجام کاری در مورد آن را نداشته باشند.
بروس الکساندر، سخنگوی CMS، گفت که وزارت بهداشت و خدمات انسانی، کار و خزانه داری در حال بررسی این موضوع هستند. او گفت در حالی که آژانس ها نمی توانند پیش بینی کنند که آیا قانون یا دستورالعمل جدیدی برای رسیدگی به آن نیاز است، “آنها همچنان متعهد به محافظت از مصرف کنندگان در برابر صورت حساب های پزشکی غافلگیرکننده هستند.”
در این میان، بیماران، حتی در مواقع اضطراری، باید قبل از پذیرش در بیمارستان از پزشکان خود بپرسند که آیا بیمارستان در شبکه برنامه آنها است، خارج از شبکه، یا (مراقب این کلمات باشید) یک “ارائه دهنده مشارکت کننده”.
همانطور که Laskeys کشف کرد، بخش صورتحساب بیمارستان ممکن است کمک کمی در حل و فصل صورتحساب غافلگیر کننده ارائه دهد. بنابراین، در حالی که ارزش آن را دارد که هزینه های مشکوک را برای ارائه دهنده به چالش بکشید، معمولاً گزینه ای است که سریعاً به بخش بیمه ایالتی یا کمیسیونر خود مراجعه کنید.
Bill of the Month یک تحقیق جمع‌سپاری شده توسط KHN و NPR است که صورت‌حساب‌های پزشکی را تشریح و توضیح می‌دهد. آیا صورت حساب پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!
KHN (خبر سلامت قیصر) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در KFF (بنیاد خانواده قیصر) است. KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).