یک گزارش جدید اولین شمارش ملی آمریکایی‌هایی را که به برنامه‌های اشتراک مراقبت‌های بهداشتی متکی هستند – ترتیباتی که از طریق آن مردم توافق می‌کنند قبض‌های پزشکی یکدیگر را بپردازند – ارائه کرده است و این تعداد از آنچه قبلاً تصور می‌شد بیشتر است.
گزارش بخش بیمه کلرادو نشان می دهد که بیش از 1.7 میلیون آمریکایی به اشتراک گذاری برنامه ها متکی هستند و بسیاری از این طرح ها از اعضا می خواهند که قبل از ارائه صورتحساب های خود درخواست مراقبت های خیریه کنند.
تعداد کل عضویت احتمالاً حتی بیشتر است. این آژانس دولتی داده‌های 16 طرح اشتراک‌گذاری را در سراسر ایالات متحده جمع‌آوری کرد، اما پنج طرح دیگر را شناسایی کرد که داده‌های خود را گزارش نکردند.
جوآن وولک، یکی از مدیران مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون، گفت: «این طرح‌ها افراد بیشتری را از آنچه قبلاً می‌شناختیم پوشش می‌دهند.
بر اساس این ترتیبات، اعضا، که معمولاً برخی از اعتقادات مذهبی مشترک دارند، موافقت می‌کنند که هر ماه پولی برای پوشش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی دیگر اعضا ارسال کنند. حداقل 11 مورد از طرح های اشتراک گذاری که داده ها را گزارش کرده اند در همه 50 ایالت در سال 2021 فعالیت داشته یا برنامه هایی را تبلیغ کرده اند.
طرح های اشتراکی تضمینی برای پرداخت خدمات بهداشتی نیست و مطابق با استانداردها و حمایت از مصرف کننده مانند طرح های بیمه سلامت نیستند. برنامه های اشتراک گذاری برای پوشش شرایط از قبل موجود یا ارائه حداقل مزایای بهداشتی مقرر در قانون مراقبت مقرون به صرفه الزامی نیست. و بر خلاف بیمه درمانی، طرح های اشتراک گذاری می توانند سقف های سالانه یا مادام العمر را برای پرداخت ها قرار دهند. یک رویداد بهداشتی فاجعه بار به راحتی می تواند از محدودیت های یک طرح اشتراک گذاری فراتر رود.
در کلرادو، حداقل 67000 نفر در سال 2021 عضو برنامه های اشتراک گذاری بودند که نشان دهنده حدود 1 نفر از هر 4 کلرادو است که به تنهایی پوشش مراقبت های بهداشتی را خریداری می کنند. این نرخ مربوط به کیت هریس، معاون رئیس بخش بیمه کلرادو است، که به گفته او مرتباً از ثبت نام کنندگان طرح به اشتراک گذاری شکایت دریافت می کند.
هریس گفت: «چیزی که ما از مصرف کنندگان می شنویم این است که وقتی یکی از این ها را می خرند، آنها فکر می کنند که در اکثر موارد، علی رغم سلب مسئولیت در وب سایت های بسیاری از سازمان ها، تضمینی برای پوشش وجود دارد.
گزارش کلرادو نشان داد که ترتیبات به اشتراک گذاری سلامتی اغلب اعضای خود را ملزم می کند که قبل از ارسال درخواست های اشتراک گذاری، به دنبال مراقبت های خیریه یا کمک از ارائه دهندگان، دولت ها یا سازمان های حمایت از مصرف کننده باشند. سپس این هزینه ها به سایر برنامه های بهداشت عمومی یا خصوصی منتقل می شود.
کیتی تالنتو، مدیر اجرایی اتحاد وزارتخانه‌های اشتراک‌گذاری مراقبت‌های بهداشتی، که پنج مورد از بزرگترین و طولانی‌ترین طرح‌های اشتراک‌گذاری در کشور را نمایندگی می‌کند، گفت: وزارتخانه‌های اشتراک‌گذاری، اعضا را تشویق می‌کنند که مانند افراد بدون بیمه عمل کنند. تالنتو گفت که چنین الزاماتی برای جستجوی مراقبت های خیریه نشان دهنده تمایل به مباشر خوبی برای پول اعضای خود است.
او گفت: «در مورد آن مانند یک آشپزخونه فکر کنید.
چهارده طرح اشتراک گزارش دادند که اعضای کلرادو مجموعاً 362 میلیون دلار صورتحساب بهداشتی را در سال 2021 ارسال کردند و تقریباً 132 میلیون دلار از این درخواست ها تأیید شد. مدیران طرح به اشتراک گذاری به بخش گفتند که بقیه صورتحساب های تکراری، هزینه های غیرقابل قبول، تخفیف های مذاکره شده و بخش مورد توافق اعضا از صورت حساب های پزشکی را منعکس می کند.
تالنتو گفت: “اینطور نیست که هر خط ادعای درخواست اشتراک مراقبت های بهداشتی واجد شرایط اشتراک گذاری باشد.” آنها باید کل لایحه را ارائه کنند. آنها نمی توانند فقط یک تکه از آن را بیرون بکشند.»
اما شکایات مصرف‌کننده به بخش بیمه و برنامه‌های کمک به مصرف‌کننده، مانند طرح سلامت مصرف‌کننده کلرادو، نشان می‌دهد که اعضا همیشه متوجه نمی‌شوند که برنامه‌های اشتراک‌گذاری چه چیزی را پوشش می‌دهد.
ایزابل کروز، مدیر خط مشی این ابتکار، گفت: “ما به طور مستقیم خطراتی را که مردم هنگام ثبت نام برای این ترتیبات بدون تشخیص میزان خطری که برای هزینه های مراقبت های بهداشتی خود متحمل می شوند، مشاهده کرده ایم.”
Talento این ایده را که اعضا از پارامترهای برنامه های اشتراک گذاری خود اطلاعی ندارند، رد کرد.
او گفت: “این فقط نشان می دهد که اعضای ما گنگ هستند.” “آیا این احتمال وجود دارد که مردم ما خواه ناخواه کورکورانه به چیزی بپرند؟”
ترزا بریلی، صاحب یک کسب و کار کوچک در لانگمونت، کلرادو، گفت که او و شریک زندگی خود در سال 2017 برای یک برنامه مراقبت اولیه مستقیم ثبت نام کردند که ویزیت مراقبت های اولیه را با 179 دلار در ماه پوشش می داد. برنامه های مراقبت اولیه مستقیم، ترتیبات پرداختی بین بیماران و ارائه دهندگان برای دریافت خدمات بهداشتی بدون بیمه نامه است. این طرح با Liberty HealthShare، یک طرح اشتراکی مستقر در کانتون، اوهایو با بیش از 131000 عضو در سراسر کشور، برای پوشش خدمات اضافی مانند غربالگری‌های پیشگیرانه، مراقبت‌های اورژانسی و بستری شدن در بیمارستان به مبلغ 349 دلار در ماه با 1000 دلار فرانشیز بود. بریلی گفت که این نرخ ها در سال 2020 با 1750 دلار کسر به 499 دلار در ماه افزایش یافت.
اما بریلی گفت که پرداخت ها یک دردسر بزرگ است.
او گفت: “حدود چهار تا هشت ماه طول کشید تا بازپرداخت شود.” “این یک دعوا بود، هر صورت حساب.”
هنگامی که او در مورد یارانه های افزایش یافته برای برنامه های بازار ACA در سال 2022 شنید، به این نتیجه رسید که این دردسر دیگر ارزش آن را ندارد و به یک برنامه Kaiser Permanente با مبلغ 397 دلار در ماه روی آورد.
او گفت: «من هرگز به Liberty Health یا برنامه اشتراک مراقبت های بهداشتی برنمی گردم. من با کل موضوع وزارت موافق نبودم. آنها شما را وادار کردند که امضا کنید و بگویید به خدا ایمان دارید، که مانند این بود: “وای، حدس می‌زنم این کاری است که باید انجام دهم تا بیمه درمانی خود را دریافت کنم.”
لورا موری، 49 ساله، از آرورا، کلرادو، گفت که در سال 2017 برای طرح Liberty HealthShare به عنوان جایگزینی مقرون به صرفه تر برای طرح مبتنی بر کارفرمای همسرش ثبت نام کرد.
او گفت: «ما به نوعی احساس می‌کردیم که به نوعی واسطه را حذف می‌کنیم، و این یک نوع معامله کمک به همسایه‌تان بود.
اما زمانی که به طور غیرمنتظره باردار شد، در پرداخت قبوض سلامتی خود با مشکل مواجه شد. در ابتدا، لیبرتی تنها بخشی از برگه را پرداخت کرد و صورتحساب های او به یک آژانس جمع آوری ارسال شد. تنها از طریق تماس‌های متعدد متوجه شد که باید صورت‌حساب‌ها را برای شخص ثالثی بفرستد که با ارائه‌دهندگان مذاکره کند.
او گفت: «سالها طول کشید تا آن را پاکسازی کنیم.
تیموتی برایان، معاون بازاریابی و ارتباطات لیبرتی، بسیاری از جزئیات حساب بریلی را مورد مناقشه قرار داد و برخی از تأخیر در پرداخت را به دلیل «عدم ارائه مدارک پشتیبانی مورد نیاز» به او نسبت داد. او گفت که پرداخت‌های موری بیش از 10 ماه به تعویق افتاد زیرا او پیش‌اعلان لازم را ارائه نکرده بود.
مایک کوینلن، 42 ساله، از دنور، در سال 2014 پس از تولد اولین فرزندش، بیش از 17000 دلار از جیبش هزینه کرد، بیش از تقریباً 24000 دلار حق بیمه در آن سال، تحت حمایت کارفرما. طرح. او گفت که تولد سه کوچک‌ترین فرزندش به طور کامل تحت پوشش وزارتخانه‌های بین‌المللی سامری، یک طرح اشتراکی مستقر در پیوریا، ایلینویز با 359,000 عضو بوده است که او ماهیانه 600 دلار به آن کمک می‌کند. او گفت که وقتی هزینه های بهداشتی زیادی را متحمل می شود، چک های 600 دلاری از سایر اعضا دریافت می کند.
کوینلان هر سال گواهی می‌دهد که مسیحی است و کلیسایی را که در آن شرکت می‌کند شناسایی می‌کند.
او گفت: “این گروهی از افراد همفکر هستند که داوطلبانه گفته اند که ما برای تامین هزینه های سلامت یکدیگر به یکدیگر اعتماد خواهیم کرد.”
قوانین از طرحی به برنامه دیگر متفاوت است. برخی از طرح‌های اشتراک‌گذاری، اعضا را ملزم می‌کنند که متعهد شوند که از اصول مسیحی پیروی کنند، و برخی از پرداخت برای تولدهای خارج از ازدواج یا مسائل بهداشتی ناشی از مصرف مواد مخدر محروم هستند. بسیاری از طرح‌های اشتراک‌گذاری پوشش پیشگیری از بارداری، خدمات بهداشت روانی و سقط جنین را حذف می‌کنند، اغلب بدون استثنا برای تجاوز جنسی یا ایمنی مادر.
تنظیم‌کننده‌ها در کلرادو و سایر ایالت‌ها نیز نگرانی‌های خود را از این که ترتیبات اشتراک سلامت به کارگزاران برای ثبت نام اعضا کمیسیون‌های بسیار بالاتری نسبت به طرح‌های بهداشتی پرداخت می‌کنند، ابراز کرده‌اند. این می‌تواند انگیزه‌های مالی برای پیشبرد طرح‌های اشتراک‌گذاری در مورد بیمه سلامت بدون آموزش کافی به مصرف‌کنندگان در مورد تفاوت‌ها ایجاد کند.
در سال 2019، Covered California، بازار ACA ایالت طلایی، الزامی را وضع کرد که نمایندگان تأیید شده آن که هم طرح های اشتراک گذاری و هم بیمه سلامت را می فروشند، فهرستی از افشای طرح های اشتراک گذاری را به مصرف کنندگان ارائه دهند و یارانه هایی را که می توانند برای خرید بیمه درمانی سنتی دریافت کنند، به آنها نشان دهند. پوشش.
جسیکا آلتمن، مدیر اجرایی Covered California گفت: «این واقعاً مهم است که مصرف کنندگان بفهمند این ترتیبات چیست و چه چیزی نیستند.
هریس گفت که بخش بیمه کلرادو در حال بررسی چندین ترتیب به اشتراک گذاری سلامت بر اساس شکایات مصرف کنندگان است اما از ذکر نام آنها خودداری کرد.
مقامات کلرادو همچنین نگران هستند که ترتیبات به اشتراک گذاری سلامت ممکن است در درجه اول برای افرادی که انتظار استفاده از بسیاری از خدمات بهداشتی را ندارند جذاب باشد. این می تواند نسبت بیماران بیمارتر و گران تر را در میان ثبت نام کنندگان در طرح های بیمه درمانی سنتی افزایش دهد و حق بیمه را افزایش دهد.
هریس گفت که بسیاری از مصرف‌کنندگان می‌توانند با کمتر از هزینه طرح اشتراک، یک طرح بهداشتی دریافت کنند، به‌ویژه با افزایش یارانه‌های فدرال و ایالتی که در سال‌های اخیر اعمال شده است. مقامات ایالتی همچنین در تلاش هستند تا مصرف کنندگان را از خطرات مالی مرتبط با ترتیبات به اشتراک گذاری سلامت آگاه کنند که برخی از آنها در سال های اخیر ورشکسته شده اند.
هریس گفت: “ممکن است ماه به ماه در ظاهر ارزان تر به نظر برسد.” اما اگر واقعاً نیاز به پوشش هزینه‌های خود داشته باشند، این خطر واقعی وجود دارد که ممکن است نباشند.»