یک شرکت مریلند که بر بزرگترین شبکه مستقل خدمات پزشکی مراقبت‌های اولیه کشور نظارت دارد، با یک شکایت افشاگر مواجه است که ادعا می‌کند با استفاده از نرم‌افزار صورتحساب «تقلب‌شده» میلیون‌ها دلار از مدیکر تقلب کرده است تا بیماران را بیمارتر از آنچه بودند نشان دهد.
دعوای مدنی ادعا می‌کند که برنامه‌های صورتحساب شرکت Aledade و سایر نرم‌افزارها و راهنمایی‌هایی که به پزشکان ارائه می‌شود، با اضافه کردن تشخیص‌های پزشکی اغراق‌آمیز به سوابق پزشکی الکترونیکی بیماران، درآمد را به‌طور نادرست افزایش داده است.
بر اساس این دادخواست، “آلدید هر کاری که لازم بود انجام داد تا بیماران را بیمارتر از آنچه که بودند نشان دهد.”
به عنوان مثال، شکایت ادعا می کند که Aledade اضطراب را به افسردگی “درهم آمیخته” می کند، که می تواند پرداخت ها را 3300 دلار در سال برای هر بیمار افزایش دهد. و Aledade تصمیم گرفت که بیماران بالای 65 سال که می گویند بیش از یک نوشیدنی در روز می نوشند، مشکلات مصرف مواد دارند که می تواند 3680 دلار اضافی برای هر بیمار به همراه داشته باشد.
پرونده افشاگر توسط خوشویندر سینگ در دادگاه فدرال در سیاتل در سال 2021 بایگانی شد اما تا ژانویه سال جاری تحت مهر ماند. سینگ، یک “مدیر ارشد پزشکی محصولات خطر و سلامت” در Aledade از ژانویه 2021 تا مه 2021، ادعا می کند که شرکت او را پس از اعتراض او به “روش رفتار متقلبانه” خود اخراج کرده است. او از اظهار نظر در مورد این کت و شلوار خودداری کرد.
این پرونده در حال بررسی است و Aledade هنوز پاسخی قانونی در دادگاه ارائه نکرده است. جولی باتای، معاون ارشد ارتباطات آلده، این اتهامات را رد کرد و در مصاحبه ای گفت که “کل این پرونده کاملاً بی اساس و بی ارزش است.”
Aledade مستقر در Bethesda، مریلند، به مدیریت کلینیک های مراقبت اولیه و دفاتر پزشکی مستقل در بیش از 40 ایالت کمک می کند و به حدود 2 میلیون نفر خدمات ارائه می دهد.
Aledade یکی از صدها گروه شناخته شده به عنوان سازمان های مراقبت پاسخگو است. ACO ها از حمایت قوی مقامات بهداشت فدرال برخوردار هستند که امیدوارند بتوانند مردم را سالم تر نگه دارند و به صرفه جویی قابل اندازه گیری در هزینه دست یابند.
Aledade در سال 2014 توسط فرزاد مستشاری، رئیس سابق فناوری اطلاعات سلامت در دولت اوباما تأسیس شد و از دیگر چهره های بهداشتی دولت سابق در صفوف خود استقبال کرده است. در ژوئن 2023، جو بایدن، رئیس‌جمهور جو بایدن، مندی کوهن، معاون اجرایی آن زمان در Aledade را به ریاست مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها در آتلانتا منصوب کرد.
Aledade به سرعت پشت سر صدها میلیون دلار تامین مالی سرمایه گذاری خطرپذیر رشد کرده است و ارزش آن در سال 2023 به 3.5 میلیارد دلار رسیده است.
مستشاری، مدیر ارشد اجرایی آلداد، از مصاحبه با سابقه خودداری کرد.
آلده در بیانیه ای به KFF Health News گفت: «از آنجایی که این یک موضوع حقوقی فعال است، ما به اتهامات فردی در شکایت پاسخ نخواهیم داد. ما همچنان بر اولویت اصلی خود یعنی ارائه مراقبت‌های با کیفیت بالا و مبتنی بر ارزش با شرکای پزشک خود متمرکز می‌شویم و در صورت نیاز در دادگاه قانون، به شدت از خود دفاع خواهیم کرد.»
این دادخواست همچنین از 19 پزشک مستقل که بسیاری از آنها در شهرهای کوچک دلاور، کانزاس، لوئیزیانا، کارولینای شمالی، پنسیلوانیا و ویرجینیای غربی هستند، به عنوان متهم نام برده شده است. طبق دادخواست، پزشکان آگاهانه از نرم‌افزار Aledade برای راه‌اندازی صورت‌حساب‌های غیرقانونی استفاده می‌کردند، عملی که در صنعت پزشکی به عنوان “upcoding” شناخته می‌شود. هیچ کدام پاسخی در دادگاه ارائه نکرده اند.
بیش از دوجین دعوای افشاگران، که برخی از آنها به بیش از یک دهه قبل برمی‌گردد، طرح‌های بهداشتی مدیکر را متهم کرده‌اند که با صدور صورتحساب برای شرایط پزشکی که توسط سوابق پزشکی بیمار پشتیبانی نمی‌شود، هزینه‌های بیش از حد دولت را بالا می‌برد. این موارد صدها میلیون دلار جریمه در پی داشته است. در سپتامبر 2023، سیگنا با پرداخت 37 میلیون دلار برای حل و فصل یکی از این موارد موافقت کرد.
اما به نظر می رسد که شکایت افشاگر علیه Aledade اولین موردی باشد که در سازمان های مراقبتی پاسخگو، که بخشی از ماموریت آنها را خنثی کردن هزینه های بیهوده توصیف می کند، به آپدیت کدگذاری متهم می شود. به عنوان مثال، ACOها از جمله Aledade به دلیل کمک به افشای کلاهبرداری گسترده مدیکر که شامل سوندهای ادراری بود، اخیراً خبرساز شدند.
پیدا کردن “گروی”
کت و شلوار سینگ استفاده Aledade از نرم افزار کدگذاری و راهنمایی برای اقدامات پزشکی که به شبکه آن ملحق شده اند را هدف قرار می دهد. برخی از پزشکان از طریق شبکه های ACO بیماران را در مدیکر استاندارد درمان می کردند، در حالی که برخی دیگر از سالمندانی که در برنامه های Medicare Advantage ثبت نام کرده بودند، مراقبت می کردند.
Medicare Advantage یک جایگزین خصوصی برای Medicare استاندارد است که محبوبیت آن افزایش یافته است و اکنون بیش از 30 میلیون نفر از آن مراقبت می کند. Aledade به دنبال گسترش خدمات خود به ثبت نام کنندگان Medicare Advantage است.
در این دادخواست ادعا شده است که Aledade پزشکان را تشویق کرده است که به تشخیص های پزشکی مشکوک که پول اضافی پرداخت می کنند، رسیدگی کنند. Aledade آن را پیدا کردن “سنجشی نشسته در [patient’s] نمودار، با توجه به کت و شلوار.
طبق دادخواست، این شرکت به ارائه‌دهندگان دستور داد که دیابت را با عوارض تشخیص دهند، «حتی اگر دیابت بیمار تحت کنترل بود یا عامل پیچیده‌کننده دیگر وجود نداشت».
بر اساس این دادخواست، برخی از مراکز پزشکی در دلاور، کارولینای شمالی و ویرجینیای غربی برای بیش از 90 درصد از بیماران دیابتی Medicare Advantage، کد متورم شده را صورتحساب کردند.
این دادخواست همچنین ادعا می‌کند که Aledade نرم‌افزار را برای تغییر تشخیص اضافه وزن به «چاقی مرضی» که می‌تواند حدود 2500 دلار بیشتر برای هر بیمار پرداخت کند، «تقلب» کرده است. بر اساس این طرح، برخی از ارائه دهندگان، چاقی مرضی را برای بیماران تحت مدیکر سنتی 10 برابر میانگین ملی کدگذاری کردند.
طبق دادخواست، «این راهنمایی کدگذاری تقلبی به عنوان «انجیل الداد» شناخته می‌شد، و به دنبال آن «میلیون‌ها دلار درآمد افزایش داد».
طبق دادخواست، این تاکتیک‌ها قضاوت بالینی پزشکان را «غصب» کرد.
“هیچ تشخیصی پشت سر گذاشته نمی شود”
Aledade در بیانیه خود به KFF Health News گفت که نرم افزار آن طیف وسیعی از داده ها و راهنمایی ها را به پزشکان ارائه می دهد که به آنها کمک می کند بیماران را ارزیابی و درمان کنند.
در این بیانیه آمده است: «پزشکان مستقل Aledade تنها مسئول تمام تصمیم‌گیری‌های پزشکی برای بیماران خود هستند.
این شرکت گفت که “به حمایت از تغییراتی برای بهبود فرآیند تعدیل ریسک Medicare برای ارتقای دقت و همچنین کاهش بارهای اداری غیر ضروری ادامه خواهد داد.”
مستشاری در پیامی به کارمندان و شیوه های شرکا که در 29 فوریه ارسال شد، خاطرنشان کرد که وزارت دادگستری از تصدی پرونده قانون ادعاهای دروغین خودداری کرده است.
اخیراً متوجه شدیم که دولت فدرال از پیوستن به این پرونده خودداری کرده است همکار سابق آمریکا Khushwinder Singh v. Aledade، Inc. و همکاران. این خبر خوبی است، و تصمیمی که ما با توجه به اتهامات بی‌پایه در مورد شیوه‌های کدگذاری نادرست و خاتمه نادرست سه سال پیش توسط یک کارمند سابق Aledade، از صمیم قلب تحسین می‌کنیم. ما هنوز نمی دانیم که وضعیت کامل حقوقی چگونه پیش خواهد رفت، اما در صورت نیاز در دادگاه به شدت از خود دفاع خواهیم کرد.»
سوابق دادگاه نشان می دهد که وزارت دادگستری در 9 ژانویه به دادگاه سیاتل توصیه کرد که در این پرونده “در حال حاضر” مداخله نخواهد کرد، که باعث شد دستوری برای رفع مهر و موم آن صادر شود. طبق قانون ادعاهای دروغین، افشاگران می توانند به تنهایی به پرونده رسیدگی کنند. وزارت دادگستری دلیلی برای رد یک پرونده بیان نمی کند، اما در سایر پرونده های دادگاه گفته است که انجام این کار هیچ ارتباطی با ماهیت آن ندارد.
سینگ در شکایت خود استدلال می‌کند که بسیاری از کدهای تشخیصی «پشتیبانی‌نشده» در طول «بازدیدهای سلامتی» سالانه اضافه شده‌اند، و این کدها منجر به دریافت مراقبت‌های پزشکی اضافی برای بیماران نشده است.
Aledade کانال‌های Slack را داشت که در آن پزشکان می‌توانستند در مورد مشوق‌های مالی برای اضافه کردن کدهای تشخیصی با درآمد بالاتر صحبت کنند.
این شرکت همچنین از نزدیک نحوه کدگذاری پزشکان را به عنوان بخشی از ابتکاری تحت عنوان “هیچ تشخیصی باقی نگذاشته است” تحت نظر داشت.