پزشکان در Valley-Wide Health Systems هرگز نمی دانند چه کسی در کلینیک آنها در سن لوئیس، شهری با حدود 600 نفر در جنوب کلرادو، ظاهر می شود.
“اگر کسی در حال زایمان باشد، ظاهر می شود. املین مارتینز، پزشک پرستار، مدیر ارشد پزشکی سیستم مراقبت های بهداشتی که به 13 شهرستان کلرادو خدمات می دهد، گفت: اگر کسی پارگی داشته باشد، ظاهر می شود.
اما او برای یافتن یک ارائه‌دهنده پزشکی تمام وقت برای آن کلینیک، تنها درمانگاه در شهرستان کوستیلا، تلاش کرد. مارتینز که در این منطقه به دنیا آمده و بزرگ شده است، با رانندگی در حدود 45 دقیقه از آلاموسا، نزدیک ترین شهر، هفته ای یک بار و برای ماه ها، مقداری از شکاف را پر کرد. یک دستیار پزشک از یک شهر دیگر نیز وارد خانه شد.
به عنوان یکی از بیش از 1000 منطقه کمبود مراقبت های اولیه تعیین شده توسط فدرال در کشور، شهرستان کوستیلا دارای هویج های زیادی برای آویزان شدن در مقابل ارائه دهندگان پزشکی است که مایل به انجام آن هستند، از جمله بازپرداخت وام های دانشجویی فدرال، پرداخت پاداش مدیکر، و ویزاهای سریع برای پزشکان خارجی. با این حال، مارتینز گفت که آخرین افتتاحیه آن برای بیش از یک سال خالی مانده است. حتی یک پزشک هم درخواست نداد.
سیاستگذاران مدتهاست تلاش کرده اند تا ارائه دهندگان مراقبت های اولیه بیشتری را به مناطقی از کشور جذب کنند که کمتر از یک پزشک به ازای هر 3500 ساکن وجود دارد. نمونه‌های اخیر شامل افزایش بودجه دولت بایدن در سال 2022 برای رفع کمبودها و سناتور برنی سندرز (I-Vt.) است که قوانین گسترده مراقبت‌های اولیه را در سال 2023 تحت فشار قرار داده است.
اما محققانی که در این موضوع غوطه ور هستند یک ناامیدی دائمی دارند: با توجه به اینکه اطلاعاتی که دولت فدرال در مورد مناطق کمبود مراقبت های اولیه جمع آوری می کند برای مدت طولانی ناقص بوده است، تشخیص اینکه آیا سیاستی کار می کند یا خیر، دشوار است. یکی از بزرگ‌ترین شکاف‌ها این است که این سیستم فقط پزشکان را در نظر می‌گیرد، نه تعداد بی‌شمار دیگر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی که اکنون بیشتر مراقبت‌های اولیه کشور ما را ارائه می‌کنند.
علاوه بر این، یک مطالعه امور بهداشتی نشان می‌دهد که تعیین‌های فدرال، که به تخصیص حدود ۱ میلیارد دلار بودجه سالانه از طریق حداقل ۲۰ برنامه فدرال با هدف افزایش ظرفیت مراقبت‌های اولیه کمک می‌کنند، کمک چندانی نکرده‌اند.
بر اساس تحلیل KFF Health News، در واقع، شهرستان کوستیلا در میان بیش از 180 منطقه تعیین شده توسط فدرال است که حداقل برای 40 سال در لیست کمبود مراقبت های اولیه گیر کرده است. طبق اعلام فدراسیون هیئت‌های پزشکی ایالتی، تعداد کلی پزشکان دارای مجوز ایالات متحده از سال 1990 تا 2022 بیش از دو برابر شده و به بیش از یک میلیون نفر رسیده است که از رشد کلی جمعیت پیشی گرفته است.
هیچ کس مناقشه نمی کند که بسیاری از کشور گرسنه پزشکان مراقبت های اولیه هستند و بیماران باید هفته ها منتظر بمانند تا قرار ملاقات بگیرند یا برای مراقبت های پیشگیرانه اولیه مسافت های طولانی را طی کنند. بسیاری از پزشکان در مورد مسیرهای شغلی مراقبت های اولیه تصمیم می گیرند، چه رسد به اینکه در جوامع ایزوله تمرین کنند، زیرا این مشاغل مستلزم حجم کاری سنگین هستند و درآمد و احترام کمتری نسبت به متخصصان کسب می کنند. اما ملت چگونه مشکل را بدون اینکه بدانند دقیقاً کجاست حل می کنند؟ و از چه ابزارهایی باید استفاده کرد؟ آیا نیاز است که یک پزشک ارائه دهنده مراقبت باشد؟
ویتنی زند، رئیس هیئت مدیره انجمن بهداشت روستایی آیووا، گفت این واقعیت که برخی از مناطق روستایی برای چندین دهه چنین کمبود فدرال را داشته اند، ثابت نمی کند که آنها بی اثر هستند. “اگر برنامه آنجا نبود، آیا از این هم بدتر می شد؟” او گفت.
دیوید بومن، سخنگوی اداره منابع و خدمات بهداشتی، گفت که بودجه فدرال از 18000 پزشک مراقبت های اولیه، پرستار، و دستیار پزشک برای ارائه مراقبت به بیش از 18 میلیون بیمار در جوامع شهری و روستایی با بیشترین نیاز در سراسر کشور حمایت می کند. که تعیین کمبودها را مدیریت می کند. او گفت که بیش از 80 درصد از پزشکانی که چنین بورسیه ها یا بازپرداخت وام هایی را دریافت می کنند، در مناطق کمبود بیش از تعهدات چند ساله خود ادامه می دهند.
اما این بدان معنا نیست که آنها برای همیشه در اطراف باقی می مانند.
جاستین مارکوفسکی، دانشجوی دکترای دانشکده بهداشت عمومی ییل، یکی از نویسندگان مطالعه امور بهداشتی است که نشان می‌دهد تعیین کمبود فدرال هیچ تفاوتی در افزایش تراکم پزشک در درازمدت ندارد. او نسبت به ایده‌های سیاستی که نویدبخش اصلاحات بزرگ مراقبت‌های اولیه هستند، بدبین است. این شامل سرمایه گذاری دولت بایدن در بورسیه های بیشتر و بازپرداخت وام ها از طریق سپاه خدمات بهداشت ملی است.
او گفت: «شما فقط پول بیشتری را صرف مجموعه‌ای از برنامه‌هایی می‌کنید که به نظر می‌رسد واقعاً کارساز نیستند». ما در چند سال آینده خواهیم دید، اما اگر واقعاً پزشکان یا ارائه دهندگان خدمات پیشرفته دیگری را تحت تأثیر قرار دهد، شوکه خواهم شد.»
یک توضیح احتمالی برای تداوم مناطق کمبود این است که چنین مشوق‌هایی بسیار کوچک یا زودگذر هستند.
اما موضوع دیگر این است که کمبودها چگونه سنجیده می شوند. دولت مناطق کمبود جغرافیایی را در نظر می‌گیرد که اکنون به بیش از 1000 نفر می‌رسد، اما همچنین گروه‌های جمعیتی مانند کشاورزان مهاجر و تسهیلات فردی مانند زندان‌هایی که فاقد تأمین‌کننده کافی هستند را نیز در نظر می‌گیرد. با این حال، تشخیص جمعیت ها و مکان هایی که ممکن است به عنوان مناطق کمبود واجد شرایط باشند، بر عهده دفاتر ایالتی است و آنها را به HRSA ارسال می کنند، که سپس میزان کمبود را ارزیابی می کند. بودجه و نیروی انسانی برای آن ادارات دولتی متفاوت است، و یک پایه ناهموار ایجاد می کند که از آنجا می توان کمبودهای واقعی را ترسیم کرد.
استفان پترسون، محقق ارشد در مرکز رابرت گراهام، گفت: «برخی ایالت‌ها در معادل گردانی بسیار ماهر شدند، جایی که بلوک‌های سرشماری یا بخش‌های سرشماری را به شکل‌های عجیب و غریب کنار هم می‌چینند تا مناطقی که واجد شرایط هستند را به حداکثر برسانند.» اتاق فکر سیاست در واشنگتن دی سی، که بر مراقبت های اولیه تمرکز دارد.
دفتر پاسخگویی دولت فدرال حداقل از سال 1995 چنین مسائلی را برجسته کرده است، زمانی که گزارشی را منتشر کرد که در آن مشکلات داده های گسترده در سیستم منطقه کمبود را شناسایی کرد و به این نتیجه رسید که «اطمینان کمی دارد که بودجه فدرال در جاهایی که بیشتر مورد نیاز است استفاده می شود». این گزارش اشاره کرد که یکی از کاستی‌های مداوم این است که این سیستم فقط پزشکان را در نظر می‌گیرد، نه سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه.
از سال 1998، مقامات فدرال سه تلاش برای به روز رسانی قوانین مربوط به دوران دهه 1970 انجام داده اند که آنچه را که به عنوان منطقه کمبود به حساب می آید، تعریف می کند. نویسندگان قانون مراقبت مقرون به صرفه اخیراً تلاش کردند و کمیته ای متشکل از کارشناسان را موظف به تصمیم گیری در مورد به روز رسانی کردند.
از جمله، کمیته در گزارش سال 2011 خود به این نتیجه رسید که پرستاران، دستیاران پزشک و ماماهای پرستار دارای گواهی باید به عنوان ارائه دهندگان مراقبت های اولیه به حساب آیند. اما توصیه ها تنها با تعداد انگشت شماری از آرا کوتاهی کردند.
پترسون، که در مورد چگونگی اندازه گیری جامع نیازهای مراقبت های اولیه به کمیته ارائه کرد، گفت: “ما شکست خوردیم و کمیته به طور کلی شکست خورد و HRSA با پیش نبردن روند شکست خورد.”
استیو هالووی، که اداره مراقبت های اولیه وزارت بهداشت کلرادو را اداره می کند، در این کمیته خدمت می کرد. بدون اقدام در سطح فدرال، او سپس تیمی را برای ایجاد مناطق کمبود حرفه‌ای سلامت کلرادو رهبری کرد که به پرستاران و دستیاران پزشک، نه فقط پزشکان، اهمیت می‌داد.
او گفت که ساختن یک ابزار و نقشه از کلرادو برای پاسخ به یک سوال ساده فریبنده حدود شش سال طول کشیده است: “چند پزشک واقعی و گوشتی و زنده بیماران را می بینند؟”
اد سالسبرگ، که نماینده اصلی دولت فدرال در آن کمیته بود و ریاست مرکز ملی تجزیه و تحلیل نیروی کار سلامت HRSA را بر عهده داشت، گفت که بقیه کشور نیز به داده های دقیق تری نیاز دارند.
او گفت: «برای کشور بسیار مهم است که منابع خود را برای جوامعی که بیشترین نیاز را دارند، هدف قرار دهند. “دوباره زمان آن فرا رسیده است که یک بار دیگر برای ایجاد یک روش بهبود یافته تلاش کنیم.”
در چند سال گذشته، داده‌های قابل دسترس‌تر از مطالبات بیمه به محققان این امکان را داده است که ارائه‌دهندگان پزشکی را که مراقبت‌های اولیه را انجام می‌دهند از کسانی که متخصص یا بازنشسته هستند، تشخیص دهند.
کندیس چن، استادیار سیاست گذاری و مدیریت سلامت در موسسه فیتژو مولان برای عدالت نیروی کار سلامت در دانشگاه جورج واشنگتن، از داده های ادعایی استفاده کرد که بخش بزرگی از جمعیت آمریکا – حدود 66 میلیون ذینفع مدیکاید – را منعکس می کند تا نیروی کار مراقبت های اولیه را ترسیم کند.
در همین حال، مونیکا اوریلی جیکوب، دانشمند پرستاری که اخیراً از کالج بوستون به دانشکده پرستاری دانشگاه کلمبیا نقل مکان کرد، مدیکر را مطالعه کرد و ادعا کرد که به این نتیجه رسیده است که کمتر از 70 درصد پزشکان معمولاً ارائه دهندگان مراقبت های اولیه را در واقع مراقبت های اولیه را ارائه می دهند. او گفت که بقیه اغلب موقعیت‌های پردرآمدتری مانند تخصص یا کار در بیمارستان‌ها پیدا می‌کنند. در مقابل، پزشکان پرستار احتمالاً کم شمار هستند. مطالعه او نشان داد که نزدیک به نیمی از آنها مراقبت های اولیه را ارائه می دهند.
اما با توجه به اینکه کمتر از 40 درصد آمریکایی‌ها از طریق Medicaid یا Medicare بیمه شده‌اند، چنین داده‌های در دسترس عموم بسیاری از کشور را رها می‌کند.
آلیسون هافستلر، مدیر پزشکی مرکز رابرت گراهام، گفت: “هیچ سازمان دولتی وجود ندارد که ردیابی کند: چه کسی در چه چیزی، کجا و کجا هستند، و چه چیزی را تمرین می کنند.” “و اگر ندانیم چه کسی چه نوع مراقبتی را انجام می دهد – و کجا – پس هیچ راهی برای مدیریت عادلانه نسبت بیمار به پزشک در هر ایالت وجود ندارد.”
در شهرستان کوستیلا، مارتینز سرانجام کسی را پیدا کرد که مراقبت های اولیه را ارائه دهد: یک دستیار پزشک با تجربه که در ماه دسامبر از تگزاس نقل مکان کرد.
بر اساس معیار کلرادو، حضور دستیار پزشک باید شهرستان را از کمبود شدید خود خارج کند. اما از آنجایی که او یک پزشک نیست، در داده های ملی نامرئی خواهد ماند و شهرستان کوستیلا احتمالاً به عنوان منطقه کمبود فدرال در کتاب ها باقی خواهد ماند.
گزارشگر داده هانا رشت، ویراستار داده هالی کی هکر، و سردبیر/خبرنگار روستایی تونی لیز در این گزارش مشارکت داشتند.