کریستوفر مارکس زمانی که دکترش داروی دیابت نوع 2 مونجارو را در سال گذشته برای او تجویز کرد، متوجه بهبودی فوری شد. یک راننده کامیون 40 ساله از کانزاس سیتی، میسوری، گفت که میانگین قند خون او به میزان قابل توجهی کاهش یافته است و نگه داشتن آن در محدوده هدف انسولین کمتری نسبت به قبل مصرف می کند.
اما زمانی که پزشک او از الگوی معمول تجویز پیروی کرد و دوز مونجارو – دارویی با قیمت عمده فروشی بیش از 1000 دلار در ماه – را افزایش داد، بیمه سلامت مارکس از پرداخت آن خودداری کرد.
مارکس بیمه سیگنا داشت که در بازار بیمه سلامت فدرال، Healthcare.gov خریداری کرد. پس از دو درخواست تجدیدنظر در طول یک ماه و نیم، سیگنا موافقت کرد که دوز بالاتر را پوشش دهد. چند ماه بعد، او گفت، زمانی که زمان افزایش دوز یک بار دیگر فرا رسید، دوباره از او محروم شد. در نوامبر، او به این نتیجه رسید که دیگر ارزش مبارزه با سیگنا را ندارد، زیرا بیمه‌گر در آغاز سال جاری بازار را در میسوری ترک می‌کرد. او تصمیم گرفت تا زمانی که بیمه جدیدش شروع شود، در دوز پایین تر بماند.
“این فراتر از ناامید کننده است. مارکس گفت: مردم نباید اینگونه باشند که “ارزش مبارزه برای دریافت درمان پزشکی من را ندارد.”
فرآیندی که علامت‌ها با آن مواجه می‌شوند، «مجوز قبلی» یا گاهی «تأیید پیش‌گواهی» نامیده می‌شود، ابزاری که بیمه‌گران می‌گویند از آنها برای کنترل هزینه‌ها و محافظت از بیماران در برابر درمان‌های پزشکی غیرضروری یا ناکارآمد استفاده می‌کنند. اما این عمل باعث واکنش شدید بیمارانی مانند مارکس و همچنین گروه هایی از متخصصان پزشکی و بیمارستان ها شده است که می گویند مجوز قبلی می تواند در درمان اختلال ایجاد کند، باعث فرسودگی ارائه دهندگان پزشکی و افزایش هزینه های اداری شود.
در ژانویه، دولت بایدن قوانین جدیدی را برای ساده‌سازی روند بیماران با برنامه‌های بهداشتی خاص، پس از توقف تلاش‌ها در کنگره، از جمله لایحه‌ای که در سال 2022 در مجلس تصویب شد، اعلام کرد. طبق گفته انجمن پزشکی آمریکا، سال گذشته، قانونگذاران در 29 ایالت و واشنگتن، حدود 90 لایحه را برای محدود کردن الزامات مجوز قبلی، با پیروزی های قابل توجه در نیوجرسی و واشنگتن دی سی در نظر گرفتند. مقرراتی که در قانون نمونه ای که گروه پیش نویس تهیه کرده است، بیان شده است.
در سال 2018، بیمه‌گران سلامت بیانیه‌ای توافقی را با گروه‌های مختلف مراکز پزشکی و ارائه‌دهنده امضا کردند که به طور گسترده زمینه‌هایی را برای بهبود فرآیند مجوز قبلی مشخص کرد. جک رزنک جونیور، رئیس سابق AMA و یکی از معتمدین فعلی، گفت: اما عدم پیشرفت از آن زمان تا کنون نشان دهنده نیاز به اقدام قانونی است.
رزنک گفت: «آنها به وعده های خود عمل نکرده اند.
Resneck، متخصص پوست کالیفرنیا، بر صورت‌حساب‌های معلق در ایندیانا، ماساچوست، کارولینای شمالی، اوکلاهاما و وایومینگ تاکید کرد که شامل چندین خط‌مشی مورد حمایت AMA، از جمله زمان پاسخ‌دهی سریع‌تر، الزامات گزارش‌دهی عمومی از تصمیمات قبلی بیمه‌گران و برنامه‌های کاهش است. حجم درخواست‌ها که گاهی اوقات «کارت طلایی» نامیده می‌شود. قانون‌گذاری از سوی قانونگذاران دموکرات و جمهوری‌خواه تهیه شده است و برخی از آنها مانند کلرادو، دو حزبی هستند.
در میسوری، قانون معرفی شده توسط نماینده ایالت جمهوری خواه ملانی استینت با هدف ایجاد یکی از این برنامه های کارتینگ طلا برای درمان و نسخه ها. استینت گفت که قبل از پیوستن به مجلس قانونگذار در سال 2023، مرتباً از موانع مجوز قبلی در کار خود به عنوان آسیب شناس گفتار ناامید شده است.
استینت گفت: “داستان ها همه شبیه به هم هستند: این یک مبارزه بزرگ برای انجام کاری در سمت بیمه برای تایید است.” «بعداً گاهی، حتی بعد از آن همه دعوا، احساس می‌شود که ممکن است ارزشی نداشته باشد، زیرا برخی افراد در ابتدای سال با بیمه خود تغییر می‌کنند.»
بر اساس لایحه او، درخواست‌های مجوز قبلی ارائه‌دهنده پزشکی طی یک دوره ارزیابی شش ماهه بررسی می‌شود. پس از این مدت، ارائه دهندگانی که درخواست آنها حداقل در 90٪ موارد تایید شده است، از ارائه درخواست برای شش ماه آینده معاف خواهند بود. معافیت ها همچنین برای تسهیلاتی اعمال می شود که این آستانه را برآورده می کنند. سپس، او گفت، آنها برای حفظ “تجمل” معافیت باید به این آستانه ادامه دهند.
پنج ایالت نوعی برنامه کارتینگ طلا را گذرانده اند: لوئیزیانا، میشیگان، تگزاس، ورمونت و ویرجینیای غربی. AMA در 13 ایالت از جمله میسوری در حال ردیابی صورتحساب های طلایی فعال است.
یک نظرسنجی در سال 2022 از 26 طرح بیمه سلامت انجام شده توسط گروه تجاری صنعتی AHIP نشان داد که بیش از نیمی از این طرح ها از برنامه کارتینگ طلا برای خدمات پزشکی استفاده کرده بودند در حالی که حدود یک پنجم این برنامه را برای نسخه ها انجام داده بودند. آنها نظرات متفاوتی ارائه کردند: 23٪ گفتند که ایمنی بیمار بهبود یافته یا ثابت مانده است، در حالی که 20٪ گفتند که این عمل هزینه ها را بدون بهبود کیفیت افزایش می دهد.
قوانین جدید مجوز قبلی فدرال که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید نهایی شده اند، از کارت طلایی استفاده نمی کنند و به مجوزهای قبلی برای داروهای تجویزی، مانند نسخه مارکس مونجارو، توجهی نمی کنند. با شروع سال 2026، قوانین جدید چارچوب های زمانی پاسخ و الزامات گزارش عمومی را تعیین می کند – و در نهایت یک فرآیند الکترونیکی را الزامی می کند – برای برخی از بیمه گذاران شرکت کننده در برنامه های فدرال، مانند Medicare Advantage یا بازار بیمه سلامت. طبق نظرسنجی بیمه 2022، ارسال های دستی 39 درصد از درخواست های مجوز قبلی برای نسخه ها و 60 درصد درخواست های خدمات پزشکی را تشکیل می دهند.
در میسوری، سازمان‌های ایالتی و ملی که پزشکان، پرستاران، مددکاران اجتماعی و بیمارستان‌ها را نمایندگی می‌کنند، از لایحه استینت حمایت می‌کنند. مخالفت با این طرح عمدتاً از جانب مدیران سود داروخانه و صنعت بیمه، از جمله شرکتی است که مارکس در سال گذشته فرآیند مجوز قبلی آن را طی کرد. یکی از مدیران Cigna Healthcare شهادتی ارائه کرد که می‌گفت تجربه این شرکت نشان می‌دهد که سیاست‌های کارت طلایی «مراقبت و هزینه‌های نامناسب را افزایش می‌دهد».
ائتلاف سلامت کسب و کار منطقه سنت لوئیس، که نماینده ده ها کارفرمایی است که برای کارمندان بیمه درمانی خریداری می کنند، نیز با این لایحه مخالف است. اعضای ائتلاف شامل شرکت خدمات مالی ادوارد جونز، شرکت زغال سنگ Peabody Energy و غول هوانوردی بوئینگ و همچنین چندین منطقه مدارس دولتی و دولت های شهر و شهرستان سنت لوئیس هستند.
لوئیز پرابست، مدیر اجرایی ائتلاف، گفت که فرآیند مجوز قبلی دارای مشکلاتی است، اما ائتلاف ترجیح می دهد که راه حل از سوی بیمه گذاران و ارائه دهندگان ارائه شود تا یک قانون جدید ایالتی.
پروبست می‌گوید: «دلیل اینکه من از دیدن چیزها متنفرم این است که انعطاف‌پذیری و تفاوت‌های ظریفی را که می‌تواند برای بیماران مفید باشد از دست می‌دهید.
در طرف دیگر ایالت، مارکس بیمه امسال را در بازار فدرال از بلو کراس و بلو شیلد کانزاس سیتی خریداری کرد. در ژانویه، پزشک او دوز بالاتری از مونجارو را که سیگنا از پرداخت آن خودداری کرده بود، دوباره تجویز کرد. مارکس گفت که کمی بیش از یک هفته بعد، بیمه جدید او دوز بالاتر را «بدون هیچ سر و صدایی» تأیید کرد.
جاستین سشنز، سخنگوی سیگنا گفت که این شرکت از مجوزهای قبلی برای داروهای محبوبی مانند مونجارو استفاده می کند تا اطمینان حاصل شود که بیماران داروها و دوزهای مناسب را دریافت می کنند.
او گفت: “ما تلاش می کنیم تا مجوزها را به سرعت و به درستی انجام دهیم، اما در مورد آقای مارکس، کوتاهی کردیم و از استرس و ناامیدی ناشی از این امر بسیار متأسفیم.” ما در حال بررسی این پرونده و شناسایی فرصت‌هایی برای بهبود هستیم تا اطمینان حاصل کنیم که این اتفاق در آینده رخ نخواهد داد.»
هدف مارکس از این دوز بالاتر مونجارو این است که سایر داروهای دیابت خود را کنار بگذارد. او به ویژه امیدوار است که مصرف انسولین را متوقف کند، که برای او نیاز به تزریق های متعدد در روز دارد و خطر عوارض خطرناک ناشی از قند خون پایین را به همراه دارد.
مارکس گفت: “من واقعاً از کلمه “تغییر زندگی” استفاده نمی کنم، اما به نوعی اینطور است. “ترک کردن انسولین عالی خواهد بود.”
آیا تجربه ای در مورد مجوز قبلی دارید که می خواهید به اشتراک بگذارید؟ اینجا کلیک کنید تا داستانت را بگویم
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).