بیش از یک سال پس از پیشنهاد اولیه، دولت بایدن دیروز قانون نهایی را اعلام کرد که نحوه استفاده بیمه‌گران در برنامه‌های فدرال مانند Medicare Advantage از مجوز قبلی را تغییر می‌دهد – سیستمی طولانی مدت که بسیاری از بیماران را از دسترسی به مراقبت‌های توصیه شده توسط پزشک باز می‌دارد.
“وقتی پزشک می گوید که یک بیمار به یک روش نیاز دارد، ضروری است که به موقع انجام شود.” دبیر بهداشت و خدمات انسانی خاویر بسرا گفت در بیانیه. “بسیاری از آمریکایی ها در بلاتکلیفی مانده اند و منتظر تایید شرکت بیمه خود هستند.”
گاهی اوقات مجوز اولیه یا پیش گواهی نامیده می شود، مجوز قبلی به بیماران و پزشکان آنها نیاز دارد که قبل از اقدام به درمان، آزمایش یا دارو، از بیمه گذاران تأییدیه بگیرند. پرداخت بیمه گر اغلب منوط به اخذ مجوز قبلی است که ممکن است برای همه چیز از آن مطالبه شود مراقبت های گران قیمت سرطان به پر کردن مجدد نسخه
الیزابت اسپنسر71 ساله، اهل لبنان، تن، گفت که طرح مزیت مدیکر او را ملزم می کند که هر 90 روز یکبار برای نظارت مستمر گلوکز تاییدیه اولیه دریافت کند. اسپنسر در سن 12 سالگی به دیابت نوع 1 مبتلا شد و تخمین زده شد که هر هفته یک ساعت را صرف نیازهای مجوز قبلی می کند.
او گفت: «هر بار که در آستانه تمام شدن منابع هستم، باید یک مجوز قبلی جدید دریافت کنم. “چه بخشی از آن برای هر کسی که نیمی از مغز دارد منطقی است؟”
همانطور که تجربه اسپنسر نشان می دهد، این روند می تواند گیج کننده و طولانی باشد. انکارها رایج هستند و اغلب به سختی می توان از آنها استفاده کرد. پزشکان می گویند برخی مردم در نهایت می میرند در حالی که منتظر مجوز بیمه گر برای مراقبت هستید.
با شروع سال 2027، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید اراده برخی از بیمه‌گران را ملزم به اتخاذ یک فرآیند الکترونیکی برای مجوز قبلی می‌کند. آنها باید به درخواست‌های سریع مجوز قبلی ظرف 72 ساعت و به درخواست‌های استاندارد ظرف هفت روز پاسخ دهند.
بیمه‌گرانی که تحت‌تاثیر این قانون قرار می‌گیرند نیز باید دلیل خاصی برای رد درخواست‌های مجوز قبلی ارائه دهند و ملزم خواهند بود که اطلاعات مجوز قبلی را در میان سایر تغییرات سالانه به صورت عمومی در وب‌سایت‌های خود گزارش دهند.
اما قانون جدید فقط تا اینجا پیش می رود، بر بیمه‌گرانی که در برنامه‌های فدرال تجارت می‌کنند، مانند مبادلات Medicare Advantage و Obamacare تأثیر می‌گذارد. قابل ذکر است، این بیمه برخی را پوشش نمی دهد 158 میلیون آمریکایی ها از پس مشاغل خود بر می آیند – رایج ترین نوع پوشش در ایالات متحده.
بررسی‌های KFF نشان می‌دهد که «این جمعیت تقریباً به همان اندازه با مجوز قبلی مشکل دارند [Affordable Care Act] بازار، Medicaid و Medicare»، گفت کایه پستینا، مدیر برنامه KFF در مورد حمایت از بیمار و مصرف کننده.
بنابراین تصور می‌کنم هنوز درخواست‌هایی برای تغییرات و شفافیت برای این برنامه‌ها وجود خواهد داشت که عمدتاً توسط سازمان تنظیم‌شده است. وزارت کار،” او گفت.
Pestaina افزود، قانون جدید همچنین مجوز قبلی برای داروهای تجویزی را پوشش نمی دهد. CMS نشان داده است که با این موضوع به طور جداگانه برخورد خواهد کرد.
در سال گذشته، اخبار سلامت KFF از صدها بیمار که مجبور به تحمل پیش تاییدیه های بیمه برای مراقبت شده اند شنیده است.. در حالی که در ابتدا به عنوان راهی برای کارآمدتر کردن سیستم مراقبت های بهداشتی با حذف درمان های غیرضروری یا تکراری تبلیغ می شد، مجوز قبلی در حال حاضر به طور گسترده ای در بین پزشکان و بیماران محبوب نیست.
“پزشکان خانواده از نزدیک می دانند که چگونه مجوزهای قبلی زمان و منابع ارزشمند را از مراقبت مستقیم بیمار منحرف می کند.” استیون فور، رئیس جمهور آکادمی پزشکان خانواده آمریکا، دیروز در بیانیه ای اعلام شد. ما همچنین می دانیم که این نوع الزامات اداری، پزشکان را از نیروی کار دور می کند و کمبود پزشک را تشدید می کند.»
فور گفت که قانون جدید “پیشرفت قابل توجهی را نشان می دهد” و افزود: “ما به اقدام کنگره برای تقویت این پیشرفت حیاتی نیاز داریم.”
اگرچه قانون جدید برای همه برنامه‌های آنها اعمال نمی‌شود، اما برخی از شرکت‌های بیمه اقداماتی را برای بهبود مجوز قبلی برای همه مشتریان خود انجام داده‌اند. AHIP، یک گروه تجاری صنعتی که قبلا نامیده می شد طرح های بیمه سلامت آمریکا، گفت که قانون جدید فدرال “گامی در مسیر درست” است.
این مقاله به دلیل محدودیت های بازنشر برای انتشار در دسترس نیست. اگر در مورد در دسترس بودن این یا محتوای دیگر برای انتشار مجدد سؤالی دارید، لطفاً با NewsWeb@kff.org تماس بگیرید.