در سال 2016، ریچارد تیمینز برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد پوشش Medicare به یک سمینار اطلاعاتی رایگان رفت.
تیمینز گفت: «من به حرف نماینده بیمه گوش دادم و او اساساً مزیت مدیکر را تبلیغ کرد. این نماینده پوشش کم‌هزینه‌تر و گسترده‌تر ارائه شده توسط این طرح‌ها را که عمدتاً توسط دولت تأمین می‌شود، اما توسط شرکت‌های بیمه خصوصی اداره می‌شود، توضیح داد.
برای تیممینز که اکنون 76 سال دارد، ثبت نام از نظر مالی بسیار منطقی بود. و تصمیم او برای مدتی برای او بسیار خوب عمل کرد.
سپس، سه سال پیش، متوجه شد که از ناحیه لاله گوش راستش آسیب دیده است.
من سابقه خانوادگی ملانوم دارم. تیممینز در مورد ضایعه ای که بعداً پزشکان به عنوان ملانوم بدخیم تشخیص دادند، گفت: بنابراین من آن را جدی گرفتم. شروع به رشد کرد و بسیار دردناک شد.
تیمینز سپس متوجه شد که ثبت نام او در طرح مزیت درمانی Premera Blue Cross به معنای وجود شبکه محدودی از پزشکان و نیاز بالقوه به تأیید قبلی یا مجوز قبلی از سوی بیمه‌گر قبل از دریافت مراقبت است.
او توضیح داد که این تجربه دریافت مراقبت های پزشکی را دشوارتر کرد و اکنون می خواهد به مدیکر سنتی و دولتی بازگردد.
اما او نمی تواند. و این تنها یکی نیست.
او گفت: “من کنترل بسیار کمی بر مراقبت های بهداشتی خود دارم.” و او اکنون به دوستانش توصیه می کند که در برنامه های خصوصی ثبت نام نکنند. “من فکر می کنم مردم نمی دانند مزیت مدیکر چیست.”
ثبت‌نام در برنامه‌های Medicare Advantage در دهه‌های اخیر رشد قابل‌توجهی داشته است و بیش از نیمی از افراد واجد شرایط، عمدتاً افراد بالای ۶۵ سال را با حق بیمه‌های کم‌هزینه و مزایایی مانند بیمه دندانپزشکی و بینایی جذب کرده است. و از آنجایی که تعداد بیماران در برنامه های مدیکر خصوصی به 30.8 میلیون نفر افزایش یافته است، نگرانی در مورد تاکتیک های فروش تهاجمی بیمه گذاران و ادعاهای گمراه کننده در مورد پوشش نیز افزایش یافته است.
اعضایی مانند Timmins که زمانی که سالم هستند ثبت نام می کنند ممکن است با بالا رفتن سن و بیماری خود را در دام بیاندازند.
کریستین هوبرتی، متخصص مزایا در آژانس بزرگ ویسکانسین توضیح داد: “این یکی از آن چیزهایی است که ممکن است در ابتدا دوست داشته باشید، به دلیل حق بیمه کم یا بدون آن و به دلیل اینکه چند مزیت اضافی دریافت می کنید: بینایی، دندانپزشکی و غیره.” پیری. منابع.
هوبرتی افزود: «اما وقتی واقعاً نیاز دارند از آن برای چیزهای مهم‌تری استفاده کنند، سپس متوجه می‌شوند، «اوه نه، این به هیچ وجه به من کمک نمی‌کند».
Medicare به ازای هر ثبت‌نام Medicare Advantage مبلغ مشخصی را به بیمه‌گران خصوصی پرداخت می‌کند و در بسیاری از موارد، حق بیمه‌هایی را نیز پرداخت می‌کند که بیمه‌گران می‌توانند از آن برای ارائه مزایای تکمیلی استفاده کنند. هوبرتی خاطرنشان کرد که این مزایای اضافی به عنوان انگیزه ای برای “ترغیب شخص به طرح پیوستن” عمل می کند، اما پس از آن این طرح ها “دسترسی به بسیاری از خدمات و پوشش موارد مهم تر را محدود می کنند.”
دیوید مایرز، استاد خدمات بهداشتی، سیاست و عمل در دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه براون، یک دهه ثبت نام Medicare Advantage را تجزیه و تحلیل کرد و دریافت که 50 درصد از ذینفعان، روستایی و شهری، قرارداد خود را پس از پنج سال رها کردند. بسیاری از آن ثبت نام کنندگان به جای مدیکر سنتی، به طرح مزیت مدیکر دیگری روی آوردند.
در این مطالعه، مایرز و همکارانش به این واقعیت فکر می‌کنند که تغییر طرح‌ها می‌تواند نشانه مثبتی در بازار آزاد باشد، اما همچنین می‌تواند نشان‌دهنده «نارضایتی اندازه‌گیری نشده» با مزیت مدیکر باشد.
میرز: «مشکل این است که وقتی وارد Medicare Advantage شدید، اگر چند بیماری مزمن دارید و می‌خواهید آن را متوقف کنید، حتی اگر نیازهای شما را برآورده نکند، ممکن است نتوانید به مدیکر سنتی بازگردید. توضیح داد.
او افزود که Medicare سنتی ممکن است برای ذینفعانی که از Medicare Advantage باز می گردند بسیار گران باشد. در مدیکر سنتی، ثبت نام کنندگان ماهانه حق بیمه پرداخت می کنند و پس از دریافت فرانشیز، در بیشتر موارد باید 20 درصد از هزینه هر خدمات غیر بیمارستانی یا کالایی را که استفاده می کنند بپردازند. و به گفته مایرز، هیچ محدودیتی برای مبلغی که ممکن است یک عضو مجبور شود به عنوان بخشی از آن 20 درصد بیمه همگانی بپردازد، در صورت استفاده از خدمات زیادی وجود ندارد.
ثبت نام کنندگان سنتی Medicare برای محدود کردن هزینه های خود، اغلب بیمه تکمیلی مانند پوشش کارفرما یا بیمه نامه خصوصی Medigap را خریداری می کنند. اگر درآمد پایینی دارند، Medicaid می تواند آن پوشش تکمیلی را ارائه دهد.
اما، به گفته مایرز، یک مشکل وجود دارد. در حالی که ذینفعانی که برای اولین بار در Medicare سنتی ثبت نام کرده اند، دسترسی به بیمه نامه Medigap را بدون قیمت گذاری بر اساس سابقه پزشکی خود تضمین می کنند، بیمه گذاران Medigap می توانند پوشش را به ذینفعانی که از طرح های Medicare Advantage می آیند رد کنند یا قیمت های خود را بر اساس پوشش پزشکی قرار دهند.
تنها چهار ایالت – کانکتیکات، مین، ماساچوست و نیویورک – بیمه‌گران را از انکار یک سیاست Medigap منع می‌کنند، در صورتی که ثبت‌نام‌شونده از قبل شرایطی مانند دیابت یا بیماری قلبی داشته باشد.
پل گینزبورگ یکی از اعضای سابق کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر است که به عنوان MedPAC نیز شناخته می شود. این یک آژانس از شاخه قانونگذاری است که به کنگره در مورد برنامه مدیکر مشاوره می دهد. گینزبرگ گفت که ناتوانی ثبت نام کنندگان در جابجایی آسان بین Medicare Advantage و Medicare سنتی در طول دوره های ثبت نام آزاد «یک مشکل واقعی در سیستم ما است. نباید اینطور باشد».
دولت فدرال هر سال دوره های ثبت نام خاصی را برای تغییر برنامه ها ارائه می دهد. در طول ثبت نام آزاد مدیکر، از 15 اکتبر تا 7 دسامبر، ثبت نام کنندگان می توانند از طرح های خصوصی به مدیکر سنتی و دولتی تغییر کنند.
ثبت نام‌کنندگان Medicare Advantage همچنین می‌توانند برنامه‌های خود را تغییر دهند یا در طی یک پنجره باز ثبت‌نامی دیگر، از اول ژانویه تا 31 مارس، به مدیکر سنتی تغییر کنند.
گینزبورگ که اکنون استاد سیاست های بهداشتی است، توضیح داد: “خیلی ها هستند که می گویند، “دوست دارم به عقب برگردم، اما دیگر نمی توانم Medigap بگیرم، وگرنه باید خیلی بیشتر بپردازم.” در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی
تیممینز یکی از این افراد است. این دامپزشک بازنشسته در یک جامعه روستایی در جزیره ویدبی در شمال سیاتل زندگی می کند. این یک منظره ناهموار، ایده آل و یک مکان محبوب برای خانه های آخر هفته، پیاده روی و هنر است. اما کمی هم از راه دور است.
اگرچه یافتن پزشکان در مناطق روستایی اغلب سخت‌تر است، تیمینز معتقد است که طرح Premera Blue Cross مراقبت‌های بهداشتی را پیچیده‌تر می‌کند، به‌ویژه دشواری یافتن متخصص و نگه داشتن قرار ملاقات.
طبق آخرین بررسی فدرال، نزدیک به نیمی از دایرکتوری های طرح مزیت مدیکر حاوی اطلاعات نادرستی در مورد ارائه دهندگان موجود بودند. از سال 2024، برنامه‌های جدید یا در حال توسعه Medicare Advantage باید نشان دهند که انتظارات شبکه فدرال را برآورده می‌کنند یا ممکن است برنامه‌های آنها رد شود.
آماندا لانسفورد، سخنگوی Premera Blue Cross، از اظهار نظر در مورد پرونده تیمینز خودداری کرد. او گفت که این طرح الزامات فدرال برای شبکه کافی و همچنین استانداردهای زمان سفر و مسافت را برآورده می‌کند تا اطمینان حاصل شود که اعضا هنگام جستجوی مراقبت با موانع مواجه نمی‌شوند.
Medicare سنتی به ذینفعان این امکان را می دهد که تقریباً به هر بیمارستان یا پزشک در ایالات متحده مراجعه کنند و در بیشتر موارد برای دریافت خدمات نیازی به تأیید ندارند.
تیمینز که به تازگی ایمونوتراپی را به پایان رسانده است، گفت که باور ندارد به دلیل مشکل سلامتی من برای سیاست Medigap تایید شود. تیممینز گفت، اگر او یکی را دریافت کند، احتمالاً خیلی گران خواهد بود.
او گفت که در حال حاضر با طرح مزیت مدیکر خود باقی می ماند.
“من دارم پیر می شوم. “چیزهای بیشتری قرار است برای من بیفتد.”
تیممینز نتیجه گرفت که احتمال بازگشت سرطان او نیز وجود دارد: “من از مرگ و میر خود بسیار آگاه هستم.”